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Cadera Pediátrica
para la movilidad y soporte del cuerpo. La cadera en niños está compuesta por la articulación entre el fémur y el acetábulo del hueso coxal, junto con músculos, ligamentos y tendones. En esta etapa, destacan los cartílagos de crecimiento y la plasticidad ósea, esenciales para el desarrollo adecuado y la prevención de alteraciones como la displasia.
1. Conceptos básicos
2. Displasia del Desarrollo de Cadera
3. Teorías
4. Exploración y signos de alarmas
5. Tipos y variantes de displasia del desarrollo en la cadera.
6. Tratamiento
7. Osteotomía Dega
8. Enfermedad de Perthes
9. Epifisiolistesis
10. Variantes Patológicas en el cuello femoral
11. Fractura en Cadera pediátrica
12. Osteotomía tipo Ganz
1 CONCEPTOS BÁSICOS
Cadera pediátrica
La articulación de la cadera en el niño, está formada por la articulación coxofemoral. En el primer año de vida con frecuencia pasa desapercibida las diferentes anomalías en la formación, debido al pobre seguimiento, entendimiento y signos de alarma por parte de los médicos y familiares que están alrededor del paciente. Es muy importante la detección temprana de trastornos en la formación de la articulación, ya que de ahí depende los diferentes tratamientos y pronóstico de esa cadera en el niño.
2 DISPLASIA DEL DESARROLLO DE CADERA
La displasia del desarrollo de la cadera es una entidad propia del desarrollo de la cadera, con efecto sobre la forma, tamaño u organización de la misma (este concepto no comprende pacientes con mielodisplasia, parálisis cerebral y teratogénicos, ya que el origen y el manejo o tratamiento son diferentes).
Observemos lo que sucede en el desarrollo de una cadera en un niño sin tratamiento y desapercibida desde las etapas iniciales, con el desenlace final. “Artrosis de cadera y una cadera inservible en su etapa productiva”:
Por lo que hay que ser un verdadero detective para que esta patología sea diagnosticada en sus comienzos.
El contacto entre el núcleo de crecimiento de la cabeza femoral y el acetábulo, es el estímulo adecuado y necesario para que una cadera se desarrolle adecuadamente.
3 TEORÍAS
4 Exploración y signos de alarmas.
Es muy importante la simetría en ambas piernas, pliegues, acortamiento, separación de las piernas, sonidos y chasquidos en las caderas, la forma de pararse y de caminar. Son datos que los padres y médicos en el día a día de la exploración y revisión en los recién nacidos y lactantes se tiene que ver de manera meticulosa y observadora.
5 Tipos y variantes de displasia del desarrollo en la cadera.
6 Tratamiento
Nuestra formación y experiencia está bien documentada, (ver adiestramiento y formación). Trabajos importantes hemos realizado como el publicado en el Journal of Pediatric Orthopaedics B 17 (5):213-221 en septiembre del 2008, donde se evidencia los beneficios de nuestro procedimiento (osteotomía dega) en esta patología en aproximadamente 100 caderas operada. Es importante la edad del paciente y el tipo de variante que presenta dicha patologia.
En etapas tempranas, el manejo conservador a través del arnés de Pavlick (bajo indicación y supervisión de nuestra parte) el resultado es beneficioso.
Depende de la variante y en edad temprana, la reducción cerrada con espicha de yeso o reducción abierta con espica de yeso puede ser suficiente y con resultados favorables.
En la reducción abierta, al estar indicada nosotros preferimos realizar la osteotomia Dega, acompañada de osteotomias femorales si la variante de displasia de cadera lo a merita (ver osteotomia Dega).
7 Osteotomía Dega
7.1 Técnica
7.2 Publicación
REVIEW DE PUBLICACIÓN EN CADERA EN EL JOURNAL OF PEDIATRIC ORTHOPAEDICS.
7.3 Casos Clínicos
Caso 1: Paciente Femenina, 4 años
Preescolar femenina de 4 años de edad con diagnóstico de displasia de cadera derecha variante displasia acetabular con índice acetabular de 32°.
Post quirúrgico posterior del retiro del yeso (5 semanas).
Post quirúrgico a las 7 semanas.
Caso 2: Paciente Femenina, 5 años
Preescolar femenina de 5 años de edad con diagnóstico de displasia de cadera izquierda variante subluxada, (obsérvese no hay formación de la cabeza femoral), con índice acetabular de 36°.
Post quirúrgico a las 10 semanas, posterior de reducción y osteotomia tipo Dega, con resultado de indice acetabular de 22° y formación del núcleo de osificación de cabeza femoral.
Deambulación posterior a la cirugía (12 semanas).
Caso 3: Paciente Femenina, 4 años
Preescolar femenina de 4 años de edad con diagnóstico de displasia de cadera izquierda variante displasia acetabular, con índice acetabular de 36°.
Post quirúrgico a las 8 semanas, posterior de reducción y osteotomia tipo Dega, con resultado de indice acetabular de 18°.
Post quirúrgico posterior del retiro del yeso (10 semanas).
Caso 4: Paciente Femenina, 4 años (con cirugía previa)
Preescolar femenina de 4 años de edad con diagnóstico de displasia de cadera derecha variante luxada. Acudió a nuestra consulta con cirugía previa (realizada en otra institución) a los tres años con resultado no favorable. No hay evidencia de contacto cabeza y acetábulo y la formación de la cabeza femoral es asimétrica.
Recuperación de la marcha con limitación mínima para el tipo de patología (paciente con dos años de operada).
8 Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Legg Calve Perthes, lleva su nombre en honor a los 3 médicos que la describieron, es una osteocondritis o necrosis avascular de la cabeza femoral, cuya etiopatogenia es la disminución o falta de perfusión de sangre en la formación de la cabeza femoral. Esta se presenta en la infancia, manifestándose en el niño (4 a 1) en relación con las niñas, aún hoy en día no ha sido aclarada el factor principal, se reconoce no obstante y como teoría principal que hay una serie de factores que actúan de forma selectiva sobre las epífisis y metáfisis óseas del paciente en crecimiento y en determinados estados o fases de osificación en el crecimiento del niño hay una serie de trastornos o “stops” en el aporte de sangre oxigenada o arterial que pueden ser consecuencia de traumas repetitivos, microtraumas y la producción de microembolias en esas zonas y que son de origen desconocido en el organismo.
Por todo ello, existirá una modificación de la cabeza femoral, la cual pasará de ser esférica y centrada bajo el acetábulo a ser ovalada o plana y dependiendo siempre de la intensidad y cantidad de hueso previamente infartado y fracturado
8.1 Diagnóstico Clínico
Fase inicial
1.- Dolor inicial con cojera a la marcha, la cual en ocasiones desaparece y vuelve a aparecer tras un determinado tiempo.
2.- Posibilidad de dolor localizado sobre rodilla por irradiación de la afectación en la cadera.
3.- Impotencia funcional y pérdida progresiva de los movimientos de la cadera.
4.- Aparición en ocasiones de síntomas agudos como parte de “cadera irritable- cojera a la marcha”.
Pronóstico mejor en el varón que en la mujer, ya que las mismas sufren una deformidad mayor en los grados III-IV, en niños pequeños el pronóstico es desfavorable. Muy mal pronóstico en niños mayores de los 8-9 años por la deformidad existente. Si no hay una correcta congruencia articular, está indicado siempre el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico tiene la ventaja de su corta duración, mantendrá la reposición adecuada de la cadera permitiendo a la larga una adecuada remo delación de la cadera, mientras que con el crecimiento óseo se corregirá el varo quirúrgico del cuello femoral.
El uso de férulas y ortésis cada vez esta más en desuso, ya que no hay significado estadístico comparado con la disminución de la carga en la cadera afecta con el uso de muletas. Al contrario si hay evidencia en afectar desde el punto de vista de personalidad y confianza en el desarrollo del niño.
8.2 Casos Clínico
Caso 1: Paciente Masculino, 8 años
[cite_start]Paciente masculino de 8 años, con molestia persistente en la cadera izquierda que era más notorio al vestirse (colocarse los calcetines), con inicio de marcha claudicante[cite: 1]. [cite_start]Se indican estudios radiográficos donde observamos modificaciones en la cabeza femoral izquierda, diagnosticando Enfermedad de Perthes[cite: 2].
Ya con diagnóstico establecido, se propuso un cambio de carga en la cadera con procedimiento quirúrgico tipo osteotomía varizante. [cite_start]El resultado a los 3 años posterior a la cirugía y al retiro del material de osteosíntesis fue satisfactorio, con recuperación de la movilidad y marcha adecuada[cite: 4].
Caso 2: Paciente Femenina, 9 años
[cite_start]Paciente femenina de 9 años con claudicación de cadera izquierda y molestia al saltar jugando voleibol[cite: 5]. [cite_start]Los estudios revelaron Enfermedad de Perthes en estado avanzado, con desaparición de más del 50% de la superficie de la cadera[cite: 5, 6].
Se observa marcha claudicante y limitación en arcos de movimientos de la cadera.
En este caso se realizó manejo conservador. [cite_start]Se difirió el apoyo con uso de muletas de manera estricta por 8 meses, y luego con una muleta por un año más[cite: 7]. [cite_start]Se observó una remodelación de la cabeza femoral al año y medio de control[cite: 8].
Resultado al finalizar el tratamiento médico, con resultado satisfactorio, marcha sin claudicación y desaparición del dolor.
Caso 3: Paciente Masculino, 7 años
[cite_start]Paciente masculino de 7 años de edad, con dolor y limitación para abrir las piernas y claudicación de la marcha a expensas de la cadera izquierda[cite: 10].
[cite_start]Se realizó una cirugía de tectoplastia tipo Staheli para ofrecer cobertura acetabular, seguida de la colocación de una espica de yeso por 6 a 8 semanas[cite: 11]. [cite_start]A los 10 meses de la cirugía, se observó una remodelación aceptable de la cabeza femoral y la integración del injerto, ofreciendo una cobertura acetabular adecuada[cite: 12].
9 Epifisiolistesis
La epifisiolistesis, es el desplazamiento del núcleo de osificación de la cabeza femoral, que habitualmente se produce finales de la infancia y pre adolescencia. Se describe en niños con tendencia al sobrepeso. De igual manera los factores endocrinos en el desarrollo del pre adolescente forman parte importante de esta patología.
Se describe con dolor en la cadera que aumenta en intensidad frecuencia y duración, en algunas oportunidades se acompañan de traumatismo de bajo impacto o posterior de caídas o saltos al jugar. Dolor en región inguinal o rodilla del mismo lado y claudicación, suele acompañar esta patología.
Desde el punto de vista radiográfico es importante tener conocimiento de la enfermedad, además de la clínica es importante diferentes referencias radiográficas, realizándose en rx antero posterior comparativo de caderas como lo vemos en estas proyecciones.
Radiografías ap comparativas, se evidencia en cadera derecha (foto de la izquierda) como se sobrepone parte de la cabeza femoral en la línea de referencia del cuadrante supero derecho. Indicativo de desplazamiento de la cabeza femoral o epifisiolistesis. Hallazgos que no se encuentran en cadera contraria (cadera izquierda).
En caso de dudas en el diagnóstico contamos con recursos como la gammagrafía de cadera, observando aumento de la captación del medio de contraste en la cadera afecta.
El pronóstico depende del tiempo en que se realice el tratamiento quirúrgico, entre más temprano se maneje el pronóstico es mejor.
Nuestro manejo de elección son los clavos percutáneos, mínima invasiva con el uso de fluoroscopio, lo dejamos aproximadamente de 8 a 12 semanas y posteriormente el retiro de los mismos.
9.1 Casos Clínicos
Caso 1: Paciente Masculino, 8 años
Paciente masculino de 8 años de edad con dolor importante de la cadera derecha. Refiere que inició hace 1 semana posterior a un salto al jugar basquetbol, aumentando los últimos dos días. [cite_start]Presenta como antecedente sobrepeso. [cite: 17]
[cite_start]La radiografía muestra desplazamiento de la cabeza femoral. [cite: 18, 19] [cite_start]La imagen post-quirúrgica evidencia una reducción aceptable y fijación percutánea. [cite: 19, 20]
Caso 2: Paciente Masculino, 11 años
[cite_start]Paciente masculino de 11 años con sobrepeso, presenta dolor en cadera izquierda de manera insidiosa, con dificultad para correr y brincar, con 3 semanas de evolución. [cite: 21]
[cite_start]El estudio radiográfico comparativo evidencia un desplazamiento mínimo del núcleo de osificación en la cadera izquierda. [cite: 21] [cite_start]Se complementó con una gammagrafía ósea que confirmó el diagnóstico de epifisiolistésis capital. [cite: 23]
[cite_start]Radiografía post operatoria al año de operado, con tornillos canulados percutáneos (mínima invasiva), utilizando fluoroscopio y mesa radiolúcida. [cite: 23]
10 Variantes Patológicas en el cuello femoral
Existen variantes en el ángulo cervico diafisiario en el fémur, que salen del límite y pasa a lo patológico y contribuyen a que existan cargas anormales en la articulación de la cadera, logrando a mediano y largo plazo trastornos en el funcionamiento de la cadera conllevando una artrosis en la etapa de adulto joven.
La angulación del arco cervico diafisiario es aproximadamente de 120 grados a 150 grados, cuando está por debajo de este lo describimos como coxa vara (menos de 120 grados) y cuando es mayor se lo describimos como coxa valga (mayor de 150 grados).
Es importante la edad del paciente y las variantes, cuando se acompaña de displasia acetabular, al realizar la osteotomía femoral es importante valorar la anteversión y cobertura acetabular, ya que se puede realizar otros procedimientos asociados como la osteotomía Dega, Stahely o osteotomía de Ganz, según el tipo de displasia y edad del paciente. (ver sección displasia del desarrollo de la cadera)
10.1 Casos Clínicos
Caso 1: Femenina, 7 años - Coxa Valga
[cite_start]Paciente femenina de 7 años de edad, con claudicación para la marcha a expensas de la cadera izquierda[cite: 37]. [cite_start]La radiografía evidencia coxavalga con falta de cobertura acetabular[cite: 38].
[cite_start]El manejo propuesto fue una osteotomía varizante y una osteotomía tipo Ganz de manera simultánea para la cobertura acetabular[cite: 39]. [cite_start]Se demuestra la corrección del ángulo cervicodiafisiario y el aumento de la cobertura, permitiendo la armonía articular y la distribución equitativa de las cargas[cite: 39].
Caso 2: Femenina, 5 años - Coxa Valga
Paciente femenina de 5 años de edad, con marcha claudicante a expensas de cadera izquierda. [cite_start]La radiografía evidencia coxa valga en la cadera izquierda[cite: 40].
[cite_start]En la radiografía post-quirúrgica vemos la corrección del ángulo cervicodiafisiario con una osteotomía varizante [cite: 41][cite_start], mejorando la funcionalidad y durabilidad futura de la cadera del paciente[cite: 42].
Caso 3: Femenina, 16 años - Coxa Vara
[cite_start]Paciente femenina de 16 años con coxa vara derecha[cite: 44].
[cite_start]Se realizó una osteotomía valguizante, donde se evidencia la recuperación del ángulo cervicodiafisario[cite: 44]. [cite_start]Se visualiza el cuello femoral con mejoría de la mecánica y funcionamiento de la cadera, evitando la continuidad del desgaste y la artrosis temprana[cite: 45].
Caso 4: Femenino, 7 años - Coxa Vara
[cite_start]Paciente femenino de 7 años de edad con coxa vara derecha (ángulo de 90 grados), claudicación al caminar e inicio de dolor[cite: 46]. [cite_start]El mal funcionamiento se debe a la debilidad de los glúteos, al no existir un brazo de palanca adecuado para sostener la pelvis durante la marcha[cite: 47].
[cite_start]Se realiza una osteotomía correctiva valguizante y colocación de placa doble acodada[cite: 48]. [cite_start]El control al año del post-operatorio muestra una respuesta favorable, cobertura adecuada y remodelación ósea[cite: 49]. [cite_start]Se retiró el material y se aumentó el brazo de palanca en el glúteo, equilibrando la pelvis y eliminando la claudicación[cite: 50].
Caso 5: Masculino, 8 años - Coxa Varo Brevis
[cite_start]Paciente masculino de 8 años con coxo varo brevis en cadera derecha, presentando dolor y claudicación[cite: 51]. [cite_start]Se realiza manejo quirúrgico a los once años de edad, procediendo a realizar una osteotomía valguizante[cite: 51].
[cite_start]Se muestra la radiografía post-operatoria inmediata [cite: 52] [cite_start]y a los seis meses de la cirugía, con consolidación de la osteotomía y corrección del ángulo cervicodiafisario[cite: 53].
11 Fractura de Cadera
Las fracturas en cadera en paciente pediátrico no son muy comunes, por el alto grado de plasticidad que tiene este segmento anatómico en el niño. Depende de la edad del paciente es el tratamiento a escoger. Antes de los 5 a 6 años la elección es la espica de yeso aproximadamente de 6 a 8 semanas, con los cuidados pertinentes de parte de los padres y supervisión médica
Existen varios tipos de dispositivos, en el que usamos para la inmovilización en este tipo de fracturas, de fibra de vidrio hasta el convencional (yeso), de igual manera ortesis, dependiendo de la edad del paciente y tipo de trazo de fractura. En pacientes escolares con cumplimiento de las indicaciones médicas, en trazos de fracturas no complicadas, con simplemente no apoyar el miembro pélvico es suficiente para tratar este tipo de problema, acompañado con una ortesis.
Femenina de 8 años de edad con caída al saltar en trampolín, dolor en cadera izquierda, con trazo de fractura en cuello femoral, sin desplazamiento.
Manejo conservador, sin apoyo al caminar con uso de muletas, se evidencia consolidación de la fractura a las 6 semanas.
No hay evidencia de limitación, dolor ni secuelas a las seis semanas de manejo conservador
12 Osteotomía tipo Ganz
La osteotomía tipo Ganz, la usamos con mucha frecuencia como recurso quirúrgico en caso de una cadera con defecto o déficit en la cobertura acetabular, una oportunidad en recuperar su integridad, función y estructura al restablecer o distribuir las cargas en el techo acetabular, logrando aumentar la cobertura de la cabeza femoral. Esto se logra realizando una desrotación del acetábulo a través de cortes (osteotomías) sobre el hueso iliaco, isquion y rama del pubis.
Exige mucha demanda por parte del cirujano y requiere de una preparación, entendimiento y curva de aprendizaje adecuado (ver adiestramiento). Una vez dominado este recurso quirúrgico y usándolo en los casos apropiados, el resultado es satisfactorio. En los pacientes con displasia acetabular (en sus diferentes variables) obtenemos buenos resultados al brindarles mayor cobertura acetabular, impidiendo la cascada fisiopatológica que conlleva en su futuro mediato o tardío a una artrosis de cadera en pacientes jóvenes
Aquí vemos una displasia de cadera derecha, variante luxada, donde se aprecia comparativamente la inclinación del acetábulo (vertical) prácticamente sin cobertura acetabular sobre la cabeza femoral.
Nosotros usamos este tipo de osteotomía en pacientes con falla en cobertura acetabular en diferentes edades:
-En edad escolar y preadolescencia, una vez que se haya cerrado el cartílago de crecimiento en el hueso iliaco.
-Adolescente y adulto joven.
-Adulto, siempre y cuando no exista cambios importantes de artrosis.
Radiografía pre osteotomía, se evidencia falta de cobertura acetabular paciente femenina de 14 años. Radiografía post operatoria con osteotomía Ganz donde se logra cobertura acetabular adecuada, logrando cambiar las cargas en la cadera, evitando el desgaste articular de la misma.
La falta de cobertura acetabular donde se evidencia la concentración de las cargas en un punto específico, donde se desencadena cascada patológica de desgaste articular, cargas anormales huesos anormales. Desequilibrio en las células del tejido óseo, aumento de resorción ósea por desequilibrio de osteoclastos.
Cobertura acetabular normal, funcionalidad normal, distribución de la carga en el acetábulo equitativa evitando la sobrecarga en un punto específico, evitando la artrosis. Cargas normales huesos normales.
Para la realización de este tipo de procedimiento, es muy importante entender la anatomía, principalmente la distribución de los vasos arteriales y venosos alrededor de la osteotomía, como lo demostramos en este estudio.
12.1 Casos Clínicos
Caso 1: Femenina, 11 años - Coxa Valga
[cite_start]Paciente femenina de 11 años con molestia en cadera izquierda y marcha claudicante. [cite: 9] [cite_start]La radiografía evidencia falta de cobertura acetabular y coxa valga, con un ángulo cervicodiafisario mayor de 150 grados. [cite: 9]
Se realizaron dos procedimientos quirúrgicos: una osteotomía de Ganz para la corrección acetabular y una osteotomía varizante para la corrección del ángulo cervicodiafisario. [cite_start]El resultado fue favorable, con recuperación de la anatomía, la mecánica y una redistribución de las cargas anormales previas. [cite: 11]
Caso 2: Femenina, 15 años - Displasia de Cadera
[cite_start]Paciente femenina de 15 años con displasia de cadera izquierda, con inicio de dolor moderado y claudicación al correr. [cite: 12] [cite_start]En la radiografía comparativa bilateral, se observa la cadera izquierda con falta de cobertura acetabular. [cite: 13]
[cite_start]Una vez realizada la osteotomía tipo Ganz, se recuperó la cobertura acetabular. [cite: 15] [cite_start]El resultado a los 5 meses de operada muestra una marcha normal, sin limitación funcional en la cadera izquierda. [cite: 16]
Caso 3: Femenina, 13 años - Displasia Bilateral
Paciente femenina de 13 años con displasia de cadera bilateral (variante subluxada) y marcha claudicante (tipo pato). La radiografía comparativa evidencia falta de cobertura en ambas caderas.
[cite_start]Se realizó un primer tiempo quirúrgico con una osteotomía de Ganz en la cadera más sintomática (izquierda). [cite: 18] [cite_start]A los cuatro meses de recuperación, se operó la cadera contralateral. [cite: 19] [cite_start]El control a los tres meses de la última cirugía muestra una aceptable cobertura acetabular en ambas caderas y mejoría de la marcha. [cite: 20]
Caso 4: Femenina, 16 años - Displasia Acetabular
Paciente femenina de 16 años con displasia acetabular (falta de cobertura en cadera derecha), con molestia al caminar y dolor insidioso.
Se realizó una osteotomía de Ganz, ofreciendo mayor cobertura acetabular en la cadera derecha.
Caso 5: Femenina, 35 años - Artrosis Inicial
[cite_start]En pacientes adultos jóvenes con signos de artrosis temprana secundaria a displasia acetabular, la osteotomía tipo Ganz se usa para diferir o evitar la colocación de una prótesis. [cite: 21] [cite_start]Este es el caso de una paciente femenina de 35 años con artrosis inicial en la cadera izquierda. [cite: 21]
[cite_start]Se realizó una osteotomía tipo Ganz, logrando dar cobertura acetabular y cambiar la zona de carga en el punto de desgaste. [cite: 22] [cite_start]Un año después, se observó una disminución del dolor y de la claudicación. [cite: 23]