Medicina Ortopédica basada en la evidencia, ahora en la web
Tratamos de explicar lo principal en cada tema con un lenguaje científico médico y sencillo dirigido a los pacientes
TUORTOPEDISTA.COM Es un recurso moderno y de vanguardia, con identidad propia, integrado por un grupo de especialistas
Somos la mejor opción para resolver su inquietud, enfermedad o patología relacionada en el área de la ortopedia y traumatología.
TUORTOPEDISTA.COM permite a través de un portal de internet el acceso de manera fácil y directa, dirigida a los intereses del paciente.
TUORTOPEDISTA.COM La ortopedia basada en la evidencia con un solo click ahora en la web.
TUORTOPEDISTA.COM está constituida en diferentes secciones que comprenden los principales temas de la ortopedia y traumatología
Exponemos en nuestro portal un total de más de 4000 FOTOS, más de 800 VIDEOS y más de 400 CASOS CLÍNICOS, todos son originales, verídicos.
CONCEPTOS BÁSICOS
La Pelvis está formada por cuatro huesos (sacro, pubis, iliaco e isquion), unido con la columna vertebral por medio del sacro el cual se articula y se une con los miembros pélvicos por medio del acetábulo (en la que se articula con la cabeza femoral). Forma una especie de cavidad (como si fuera un embudo), conteniendo órganos abdominales, del tracto genitor urinario (vejiga, uréter, uretra, gónadas aparato reproductor del hombre y mujer), digestivo (colon, recto), vasculares (iliacas).
Para nosotros los cirujanos de este segmento del cuerpo, es muy importante la anatomía, la ubicación tridimensional de la estructura pélvica, entender las fuerzas que actúan en una fractura pélvica en los tres planos, para lograr revertir el efecto de estas fuerzas sobre el hueso y la ubicación y afectación de los elementos vitales (grandes vasos, nervios y órganos); de aquí es muy importante la preparación y experiencia del cirujano sobre este tipo de patología, ya que son cirugías consideradas exigentes y se debe tener un conocimiento y preparación del nivel de la demanda de una cirugía especializada y exigente.
La preparación continua y actualización constante es necesaria para enfrentar este tipo de cirugías (nuestra escuela del Dr. Fernando de La Huerta, Dr. Ramiro Padilla, Dr. Jorge E. Alonso, ver cursos y adiestramiento).
Cursos, talleres, adiestramientos y actualizaciones.
Las fracturas pélvicas son producidas por impactos de alta energía (accidentes automotores, deportes extremos, caídas de alturas importantes, etc.), en la que se involucran la afectación de otros órganos o sistemas vitales (cerebro, sistema respiratorio, sistema cardíaco, órganos abdominales, etc.) que compromete la vida del paciente. De ahí manejamos nuestro equipo multidisciplinario (cirujano, intensivista, internista, neurocirujano, etc.). La mayoría de lesiones de la pelvis es la resultante de fuerzas externas de gran magnitud, es considerada de gravedad extrema, ya que presenta una relación íntima con grandes vasos (iliacos, obturatris, pudendas, entre otras) y órganos intrapélvicos (vejiga, recto, órganos genitales masculino o femeninos, parte terminal del colon, etc.). Una vez afectado el anillo pélvico la relación con un sangrado importante que comprometa la vida del paciente puede ser relacionada, causando un schock hipovolémico y si no se maneja de manera inmediata puede causar la muerte del paciente (lesiones pélvicas con inestabilidad y compromiso del anillo posterior de la pelvis). Por lo que el manejo cambia según el tipo de fractura y grado de la lesión, momento y etapa en que se encuentre el paciente con la lesión.
Detalles de la relación intrínseca de la pelvis con los grandes vasos
El acetábulo: Está relacionado con la pelvis, principalmente con tres de sus huesos, como lo son: la unión del pubis, isquion e ilíaco. Es la parte de la pelvis que se articula con la cabeza femoral, produciendo el movimiento de las extremidades inferiores. Esta articulación coxo femoral, está formada por cartílago, cápsula y ligamentos. Tiene forma de bóveda, vista de manera tridimensional (en sus tres ejes), presenta dos pilares (columna anterior y posterior), pared anterior, pared posterior, techo y piso. (detalles importantes en el entendimiento de la reconstrucción por la afectación de una fractura, pronóstico y resultado).
Elementos que conforman el domo acetabular (dos paredes, un piso, un techo y dos columnas).
En la afectación del acetábulo al igual que la pelvis, la mayoría de las lesiones son producidas por alta energía por lo que la integridad del paciente se maneja bajo el mismo principio que en la pelvis. El acetábulo al estar articulado con la cabeza femoral, tiene propiedad de estabilización y movimiento de la articulación coxo femoral, factores importantes que hay que tener en cuenta en el momento de tratar esta patología. Entre el factor pronóstico de las fracturas de acetábulo, tiene que ver con una reducción anatómica, la afectación sobre el cartílago articular y la nutrición sanguínea sobre la cabeza femoral. Teniendo como consecuencia necrosis vascular, artrosis post traumática (inmediata, mediata o tardía), que en algunos casos es necesaria la sustitución de la cadera con prótesis de cadera, para el funcionamiento y disminución del dolor en el paciente.
MANEJO DE PACIENTE CON LESIÓN PELVICA
Las fracturas de pelvis es el resultado de fuerzas externas de alta energía (accidentes de intensidad importante), consideradas de gravedad extrema, ya que puede comprometer la vida del paciente y se asocian con frecuencia con lesiones de otros órganos o sistemas vitales del cuerpo (cráneo, vía respiratoria, tórax, abdomen, sistema genito urinario, etc), de aquí el manejo inicial con nuestro equipo multidisciplinario (medicna de urgencias, internista, intensivista, neurocirujano, cirujano, pediatra, etc). Lo importante es entender el manejo inicial y dar prioridad según el sistema afectado que compromete la vida en el paciente. Las fracturas en la pelvis que aumentan la inestabilidad en el accidentado por ser condicionante de sangrado y contribuir a un schock hipovolémico (pérdida de sangre importante que disminuye en corto tiempo el volumen necesario mínimo para mantener el funcionamiento de los órganos vitales), son las fracturas con inestabilidad del arco posterior:
Fractura inestable de pelvis arco posterior (sacro).
No vamos a indagar en las clasificaciones, ya que puede producir confusión a nuestro lectores sólo mencionaremos lo básico; podemos mencionar dos tipos de clasificaciones en la que nos basamos en nuestro protocolo de manejo, seguimiento y resultado final: la clasificación de Tile (desde lo más símple hasta lo más complejo) tipo A (no hay inestabilidad en los planos), tipo B (inestabilidad en el plano horizontal) y la tipo c ( en la que hay inestabilidad en el plano horizontal, vertical y rotacional), es importante mencionar que en cada una de ellas hay subtipos. La otra clasificación es de la Asociación internacional de Osteosíntesis (AO), tiene el mismo principio que la anterior, pero su patrón es numérico señalando el tipo de hueso, grado de inestabilidad y el subtipo de fractura según compejidad.
Fractura Tile Tipo A:
(Sólo fractura sin inestabilidad)
Fractura Tile Tipo B:
(Inestabilidad en plano horizontal y puede presentar inestabilidad rotacional parcial, inestabilidad del arco anterior y parcial del posterior, representación de éste tipo son las lesiones en libro abierto “open book”
FracturasTile Tipo C:
(Presenta inestabilidad en los tres ejes, horizontal, vertical y rotacional. Hay inestabilidad completa del arco posterior (sacro e iliaco), son las que más compromete la vida del paciente de manera inmediata, está relacionado con el schock hipovolémico en el paciente en las primeras 12 horas del accidente).
EL MANEJO DE URGENCIAS
Estabilización temporal con fijador externo.
El manejo inicial está dirigido a estabilizar el paciente, por orden de prioridad de manera inmediata los objetivos son la vía aérea (tener acceso sin problemas para la oxigenación), respiración (oxigenación a los órganos vitales) y la circulación (vías permeable para reponer sangre pérdida). Normalmente nos manejamos con el protocolo de la ATLS ( Advanced Trauma Live Support ), una vez manejado éste protocolo de manera inmediata, nos enfocamos al control del daño, en promedio una fractura de pélvis (tipo C) presenta una pérdida de sangre apróximado entre 500 a 2 ltrs), de aquí lo necesario en la estabilización de la pelvis de manera temporal inmediata; control del sangrado (reposición de líquidos y sangre pérdida), descompresión de las cavidades del cuerpo (solución de hemo neumotórax, hematomas retroperitoneales, abdomen agudo, hematoma en el cerebro, etc), estabilización de fracturas de menor importancia de manera temporal. Según el caso la necesidad de mantener el paciente en cuidados intensivos, logrando estabilizar al paciente entre las primeras 72 horas.
En ésta etapa es importante las medidas necesarias para estar alerta en los signos de alarma de las eventualidades que se asocian en éste tipo de pacientes, como lo son:
*Trombo embolismos (embolismos de orígen sanguíneo o grasos procedente del hueso).
*Estados de schock hipovolémico.
*Depresión del sistema inmunológico (actuación del sistema inmunológica ante un trauma).
*Acidósis (metabólica como respiratoria.)
*Falla multisistémica (falla renal, cardíaca, pulmonar, inmunológica, etc).
*Rabdomiolísis (afectación enzimática del sistema muscular).
*Infección de vías aéreas, urinaria, sépsis, etc.
*Las Rx simples de pelvis son las que se deben realizar en el manejo de urgencias, según las condiciones del pacientes algunas proyecciones más específicas, en ésta etapa por las condiciones e inestabilidad del paciente no se recomiendan estudios que prolonguen el manejo inmediato del paciente (TAC, Resonancia, Angiografías, etc) ya que el tiempo inmediato es muy importante para salvar la vida del pacientes.
Tomamos en cuenta para un manejo más certero y con el mejor resultado documentado, el comportamiento del sistema inmunológico en el paciente politraumatizado y con lesiones pélvicas importantes, ya que se ha demostrado el comportamiento y reacción del sistema inmunológico en el tiempo relacionado con el trauma, ésto lo podemos resumir de la siguiente manera:
* Hablamos de ventana inmunológica de oportunidad, el momento de realizar el tratamiento definitivo ( con menos riegos de fracaso en cuanto a infección), ya que es el momento que el sistema inmunológico hace una pausa en su afán de enfrentar el trauma, por lo que los niveles de sustancias resultante de ésta acción e inmunosupresión del sistema inmunológico, aumentan el riesgo de infección en el momento de realizar una cirugía definitiva para la pelvis colocación de osteosíntesis.
* La primera ventana de oportunidad. Una vez llevado el accidente se realiza una fijación temporal con fijación externa (la prioridad es darle estabilidad y cerrar el arco posterior, no es necesaria una reducción adecuada), contribuyendo a estabilizar los signos vitales del paciente y disminuir el sangrado, es después de las 72 horas hasta el séptimo día.
Manejo inicial fijación externa temporal, estabilizando el paciente
* En la primera ventana de oportunidad (entre las 72 horas y el séptimo día), procedemos si el paciente está estable al tratamiento definitvo, osteosíntesis definitiva. Es importante que es una cirugía considerada cirugía mayor con una exigencia quirúrgica expecializada, pérdida de sangre el cuál se debe estar preparado y eventos propios de la cirugía (reducción de la fractura, cálidad del hueso, tipo de fractura órganos comprometidos, vasos y nervios importantes).
Reducción y osteosíntesis definitiva en la primera ventana de oportunidad.
* Entre el 8 y el día 21, no se recomienda la osteosíntesis definitva por existir posibilidad aumentada de sepsis (inmunosupresión importante del sistema inmunológica).
* Segunda ventana de oportunidad inmunológica es después del día 21.
La mayoría del tratamiento definitivo en la osteosíntesis la realizamos en la primera ventana inmunológica.
Existen algunos factores que obstaculizan la evolución y resultado de éstas lesiones como lo son, el nivel del acido láctico en el tiempo, plaquetas, función urinaria, etc. Otro factor importante que hay que tener en cuenta son algunos factores de las partes blandas (zona de abordaje o insición), se pude presentar de manera inmediata o mediata que son los hematomas a nivel del tejido celular subcutáneo (hematoma disecante), produciendo un tercer espacio, disecando el tejido entre la piel y parte del músculo, condicionando a la necrosis del tejido, infección, etc. Este patrón característico se denomina signo o síndrome de Morel-Lavelle (el cual realizamos un manejo especializado según la intensidad y evolución del mismo), es necesario el equipo multidisciplinario con cirujano general y plástico, para enfrentar éste tipo de complicaciones.
Patología del Morel-Lavalle.
Una vez realizado el manejo definitvo es importante el seguimiento y tener presente las diferente resultados según la gravedad de la lesión, ya que suele acompañarse de lesiones neurológicas (por afectaciones de raíces de la región lumbo sacra, principalmente de la quinta raíz y la primera sacra), afectación del anillo pélvico (variación anatómica en el momento de querer tener un embarazo), cirugías a posteriores, dolor residual, forma de caminar, asociación con fractura de acetábulo, falta de consolidación, pseudoartrosis, acortamiento de miembros pélvicos, claudicación y marcha inestable al caminar, etc.
EL MANEJO DEFINITVO
Una vez estabilizado el paciente, haber realizado el control de daños y tener la ventana inmunológica de oportunidad (promedio después de las 72 horas hasta el 7 día), procedemos al retiro del fijador externo (inmovilización temporal) y lo sustituimos con la osteosíntesis definitiva. Para éste tipo de procedimiento que es considerada una cirugía mayor, es muy importante tener lo necesario para resolver cualquier tipo de situación o percance (sangre, concentrado plaquetario, etc), unidad de terapia intensiva, cuidados intermedios, entre otras. En la osteosíntesis definitiva es muy importante el conocimiento de la anatomía, la ubicación tridimensional y el entendimiento de la personalidad de la fractura, la resultante de las fuerzas extrínsicas que actuaron sobre la fractura, con el objetivo de neutralizarlas y corregirlas, para obtener un resultado favorable para el paciente, lográndo el retorno a sus actividades básicas y según la evolución a una exigencia mayor (actividades recreativas, deportivas, etc).
El protocolo de manejo para el tratamiento definitivo comprende estudios imagenológicos especializados, con el objetivo de descifrar el tipo de fractura y afectación del anillo pélvico, al igual que los datos de inestabilidad que pueden afectar en algunos o todos los ejes de la pelvis (tres ejes ).
Estudios imagenológicos:
-Rx simples AP.
-Rx de entrada y salida de pelvis (inlet view-outlet view).
Rx Alar y Obturatriz. (Oblicuas).
Proyecciones más utiles en las fracturas de acetábulo, nos permite ver las paredes, columnas, techo y piso del acetabulo.
– Tomografía simple, reconstrucción y 3D.
– Otros estudios como la resonancia magnética en éstas lesiones pasan en segunda instancia (sólo en caso de lesiones asociadas, vasos, nervios, órganos, etc).
Una vez descifrado la personalidad de la fractura en la pelvis, es necesaria la ubicación de la fractura en el espacio (en los tres planos) la ubicación y conocimiento anatómico, ya que nos llegan muchos casos por el fracaso en la osteosíntesis, por el simple hecho de no entender la disposición anatómica de la lesión, no tener la experiencia y el desconocimiento en general de una cirugía de pelvis; es muy conocido el efecto o el “Síndrome Cristóbal Colón”, que no es más que una paródia del primer viaje de Cristóbal Colón a la América, en la que pensaban que estaban en la India. Es la similitud del cirujano al creer pensar en realizar una osteosíntesis en un sitio que realmente no era el necesario para tratar la fractura.
“Síndrome de Cristóbal Colón” osteosíntesis realizada en una fractura de pelvis (médico inexperto), en un sitio totalmente innecesario y que no aporta nada en resolver el tipo de fractura (ningún beneficio) es inminente una reintervención y un mayor riesgo quirúrgico.
La planificación preoperatoria para nosotros es muy importante, tener las opciones quirúrgicas necesarias para resolver alguna eventualidad (plan uno, dos y tres…). Vía de abordaje anterior, posterior o ambas (en un tiempo o en tiempos diferentes).
Paciente masculino de 42 años, quien presenta accidente automotor volcadura, presentando estado grave, con schock hipovolémico, traumatismo de cráneo y abdomen. Acude con nosotros aplicando el protocolo de manejo para estabilizar al paciente, en estudios realizados encontramos fractura de pelvis inestable tipo C según la clasificación de Tile. Una vez con estudios y tratamiento del trauma de cráneo y abdomen (equipo multidisciplinario neurocirujano, cirujano general e intensivista), se procede a estabilizar al paciente en las primeras 24 horas.
Estudios en la que nos permite ver la personalidad de la fractura, intestabilidad del arco posterior por luxación sacroiliaca izquierda (ruptura completa de los ligamentos anteriores y posteriores), ruptura de la sínfisis púbica, inestabilidad en los tres planos (horizontal, vertical y rotacional).
Manejo inmediato con fijación externa, estabilización y fijación temporal (control del daño), estabilización del paciente, reposición de líquidos, sangre, etc. Manejo de otras lesiones asociadas (cráneo y abdomen en este caso), tratamiento de la contusión de cráneoy realización de laparotomía exploradora. Presentó lesión de las vías genito urinaria (ruptura del cordón espermático). Paciente con el apoyo de terapia intensiva (equipo multidisciplinario).
Una vez estable el paciente y tener el control de los daños, espera de la ventana inmunológica de oportunidad, se decide realizar el manejo definitivo a los 4 días del accidente.
Rx post operatoria, con doble sistema de placa anterior para sínfisis pubica y dos placas para el arco posterior ( luxación sacroiliaca), resultado aceptable. Una vez estable la fractura y el paciente inicio de rehabilitación progresiva, sentarse, etc.
Rx antes de la cirugía y después de la cirugía.
Paciente a los 3 meses de la cirugía con recuperación de sus funciones de manera progresiva, marcha asistida con andador
Posteriormente a los 4 meses de la cirugía recuperación de las fuerzas y consolidación de las fracturas, marcha asistida con muletas
Resultado a los 6 meses de la cirugía, recuperación de todas sus funciones, marcha estable, resultado satisfactorio.
Paciente masculino de 48 años, quien presenta accidente al caerse de aproximadamente de más de 8 metros de altura, presentando traumatismo en región abdominal y pélvica. Se realiza protocolo de manejo inmediato las primeras 24 horas (equipo multidisciplinario).
Estudios radiográficos necesarios (Rx y TAC), con evidencia de fractura tipo C de Tile, luxación sacro iliaca derecha con fractura del hueso ilio púbico izquierdo y ruptura de la sínfis púbica. Inestabilidad vertical, horizontal y rotacional.
Se realiza el manejo inmediato con fijación y estabilización temporal, fijación externa (control del daño).
Una vez estable el paciente y los riesgos de mortalidad han disminuido, ventana de oportunidad inmunológica después del tercer día, se realiza el manejo definitivo. Osteosíntesis con doble placa de osteosíntesis para el arco posterior (sacro iliaco) y del lado contrario osteosíntesis con sistema de placa de reconstrucción larga para la fractura y cierre de la sínfisis púbica.
Rx post operatoria aceptable, rehabilitación inmediata. Resultado a los 4 meses de la cirugía, marcha con bastón, recuperción de la fuerzas y funciones.
Paciente femenina de 33 años, quien presentó caída al estar cabalgando en un caballo, posteriormente imposibilidad para ponerse de pie, dolor importante y limitación. Acude con nosotros realizando estudios y encontrando lesión a nivel de la pelvis, fractura tipo B de Tile (libro abierto), inestabilidad horizontal y rotacional. Apertura y ruptura del ligamento sacro iliaco anterior del derecho y ruptura de la sínfisis púbica. (Imagen parecida a un libro abierto).
Rx y TAC, se evidencia apertura de la sínfisis púbica de más de 3 centímetros. TAC con ruptura del ligamento sacro iliaco anterior derecho (comparativamente el izquierdo se observa íntegro). Inestabilidad horizontal y rotacional (Tile tipo B).
Se propone manejo quirúrgico, con técnica mínima invasiva a nivel de la articulación sacroiliaca, con reducción indirecta y colocación de sistema de tornillos percutáneos canulados. Y cierre la de sínfisis púbica con sistema de dos placa de reconstrucción.
Uso de mesa de reducción y fluoroscopio o arco en C, para la colocación de tornillos canulados con técnica mínima invasiva, en la articulación sacro iliaca.
Rx post operatoria (de entrada y salida. Inlet and outlet view), con resultado aceptable, inicio de la rehabilitación progresiva, marcha asistida con andadora los 3 meses de la cirugía para inicio de la marcha solo con bastón al recuperar fuerza y equilibrio. Resultado aceptable.
Paciente masculino de 38 años quien presentó accidente en motocicleta en carrera de motos, presentando traumatismo de abdomen y pelvis, motivo en la cual acude con nosotros para su manejo integral. Paciente en estado inestable por shock hipovolémico (perdida de sangre, signos inestables) se realiza manejo de ATLS, equipo multidisciplinario, Rx simple de pelvis, con evidencia de fractura de pelvis con inestabilidad en los tres planos, horizontal, vertical y rotacional (tipo Tile C), se realiza manejo inmediato estabilización inmediata temporal con fijación externa. Se logra detener parte del sangrado (perdida estimada de sangre 1 litros), control de lesiones asociado abdomen agudo. Paciente es manejado en terapia intensiva, dónde se estabiliza al tercer día.
Estudios rx y tac, con fractura de pelvis, rama iliopubica, isquipubica derecha, ruptura de sínfisis púbica, lesión de articulación sacro iliaca izquierda dos ligamentos anterior y posterior, derecha presión parcial del ligamento sacro iliaco anterior (Tipo 3 de Tile).
Manejo inmediato con estabilización temporal fijación externa. Al 4 día (ventana de oportunidad inmunológica) se decide realizar osteosíntesis definitiva tornillos canulados percutáneos bilaterales para la articulación sacro iliaca y osteosíntesos sistema de placa de reconstrucción iliaca púbica y reforzamiento de la articulación del pubis con placa anterior.
Fijación externa inmediata temporal.
Rx Post operatoria, con recuperación de la anatomía de la pelvis. Resultado aceptable, con rehabilitación inmediata progresiva, se consiguió marcha asistida con andador a los 4 meses de la cirugía, recuperación progresiva de sus funciones y fuerza.
Paciente femenina de 46 años, quien presentó accidente en moto, con traumatismo en región pélvica, dolor e imposibilidad para ponerse de pie, asociado con traumatismo abdominal cerrado. Motivo en la cual acude con nosotros realizando el manejo multidisciplinario (cirujano e internista), una vez descartado problema agudo quirúrgico abdominal y la paciente estable, se define con estudios específicos el tipo de fractura de pelvis Rx y TAC, encontrando inestabilidad en dos planos (horizontal y rotacional) lesión del ligamento sacroiliaco anterior y ruptura con apertura de la sínfisis púbica. Tipo B de Tile (imagen en libro abierto, open book).
RX y TAC, con evidencia de apertura de sínfisis púbica y ruptura del ligamento sacro iliaco anterior izquierdo. (inestabilidad rotacional y horizontal)
Se propone manejo definitivo, osteosíntesis sistema de placa para la articulación sacro iliaca y sistema de doble placa para la sínfisis púbica.
Rx control post operatorio, con recuperación de la anatomía, resultado satisfactorio. Una vez estable inicia el paciente a sentarse y rehabilitación progresiva. Paciente con marcha estable e independiente a los 5 meses de la cirugía.
MANEJO DE PACIENTE CON LESIÓN PÉLVICA
EN EDAD AVANZADA
Este fenómeno de las fracturas en pelvis y acetábulo que normalmente se deben ver por actividades extremas (deportes extremos, etc.), en pacientes jóvenes o adultos jóvenes (menos de 50 años), lo estamos encontrando en pacientes mayores de 55 años en adelante, en el grupo de pacientes llamados “Los Baby Boomers” cuyo término original son los pacientes que nacieron en algunos países anglosajones, en el período momentáneo y posterior a la segunda guerra mundial entre los años 1940 y finales de los 1960; pero actualmente se describe a todo los pacientes después de los 55 años en la que comienzan a practicar (o tienen poco tiempo) una actividad extrema (deportes extremos), en la que parte de la inexperiencia y calidad del hueso contribuyen en la gravedad de la lesión y en el aumento de la frecuencia en este grupo de la población. De igual manera describimos en este grupo las lesiones más clásicas, como lo accidentes automovilísticos, caídas de su propia altura, etc. En este grupo el factor importante y diferente que se debe tomar en cuenta es la calidad del hueso (osteoporósis) principalmente en el sexo femenino, ya que nos produce un grado de dificultad agregada en el momento de la osteosíntesis, ya que esta es rígida (material de titanio, acero quirúrgico, etc.) colocada en una superficie débil y de mala cálidad (hueso osteopórotico) existe mayor posibilidad de fracaso (aflojamiento o desencaje del material). Además de las condiciones del paciente, cardiopatía, diabético, nefrópata, demencia senil, problemas respiratorios y pulmonares, etc.) de aquí la importancia del manejo multidisciplinario con nuestros geriatras, internistas, cardiólogos, etc.
Para evitar esto en cuanto al sistema de fijación, tomamos en cuenta el tipo de material a considerar en este grupo de pacientes, logrando en lo posible disminuir este factor de fracaso, por medio de sistema actualizado de fijación de bajo contacto bloqueado, en la que tiene mayor ventaja en no dañar la circulación periòstica y la fijación es más segura por la estabilidad angular que dan los tornillos al estar anclado o fijo en la placa, por lo que la solicitud de las cargas en el hueso es diferente y se distribuyen diferentes puntos sobre el hueso, evitando una sobre carga en puntos específicos aumentando el desenclaje del material en este tipo de hueso.
Sistema de osteosíntesis de bajo contacto con bloqueo en placas de reconstrucción.
En cuanto la técnica quirúrgica no varía, sigue siendo una cirugía mayor, de gravedad y los cuidados necesarios en este procedimiento, pérdida de sangre, grandes vasos, lesiones asociadas de órganos, etc. Cuidados post operatorios necesarios, rehabilitación inmediata, dar mayor importancia en este grupo de pacientes el sentarlos (al estar estable la pelvis), ya que las complicaciones en estar más tiempo en cama (acostado) es mayor que en el grupo de pacientes de menor edad (ya que existe un aumento en el índice de estas: infecciones respiratorias, urinarias, partes blandas, piel; demencia temporal, trombo embolismo, depresión, estreñimiento, problemas abdominales, úlceras gástricas, muerte, etc.)
Paciente femenina de 83 años, quien presentó arrollamiento por vehículo automotor, al realizar actividades de trote en la vía pública, presentando traumatismo abdominal y lesión importante en la pelvis, es traída a nuestra área para el manejo de esta patología. Encontramos la paciente con choque hipovolémico (pérdida sanguínea importante que compromete los signos vitales) inestable, por lo que nuestro protocolo con equipo multidisciplinario es manejarla y estabilizarla cuanto antes las primeras 24 horas, manejo con ATLS, reposición de líquidos, sangre, manejo en terapia intensiva los primeros 3 días, estudios imagenológicos básicos, dónde se determina fractura de pelvis con inestabilidad en tres planos, horizontal, vertical y rotacional (Tile tipo C), fractura del ala iliaca izquierda, ruptura del ligamento anterior de la articulación sacro iliaca, fractura de la rama iliopubica izquierda e isquiopubica izquierda. Por lo que el manejo inmediato de nuestra parte para detener la pérdida sanguínea de este tipo de fractura es estabilización inmediata con fijación externa, se descarta sangrado por órganos internos.
Estudio tomográfico de la pelvis, con evidencia de una lesión con inestabilidad horizontal, vertical y rotacional de la hemipelvis izquierda (este tipo de lesión puede generar un sangrado inmediato de hasta 1.5 a 2 litros), de aquí la importancia de la estabilización inmediata temporal.
Estabilización inmediata temporal, detiene el sangrado del arco posterior y permite movilización del paciente en cama, para manejar otras patologías, contribuyendo en la estabilidad del paciente y lograr llegar a la ventana de oportunidad inmunológica, en condiciones aceptables para realizar en segundo tiempo (osteosíntesis definitiva para pacientes con calidad de hueso diferente (osteoporosis-osteopenia).
Al 5 día del accidente, con estabilidad del paciente, control de daños, riegos beneficios y la aceptación y entendimiento de los familiares de los pacientes se optó en realizar cirugía definitiva de la pelvis, con sistema de placa de reconstrucción de bajo contacto bloqueada, arco posterior y arco anterior de la pelvis.
Rx post operatoria (proyección de entrada), recuperación de la anatomía de la pelvis.
Rx post operatoria (proyección de salida) recuperación de la anatomía de la pelvis y estabilidad definitiva, con sistema de osteosíntesis. Inicio de rehabilitación inmediata, comienza a sentarse la paciente. Inicio de deambulación a silla, a las 3 semanas comienzo de marcha asistida con andador de manera progresiva.
Resultado satisfactorio a los 3 meses de la cirugía marcha estable y dinámica con andador, con inicio de bastón de manera progresiva
Paciente masculino de 81 años de edad, quien presentó caída al estar practicando tracking (caminata en montaña), presentando traumatismo en la pelvis derecha, imposibilidad para ponerse de pie, limitación importante. Motivo en la cual es traída con nosotros para tratamiento integral. Paciente estable, dolor importante e imposibilidad para sentarse y menos para pararse, realizando rx visualizando fractura en el ala iliaca derecha con trazos múltiples (tipo A de Tile) inestabilidad horizontal. Se propone para una pronta recuperación, valorando riesgo beneficio explicándosela a los familiares (estando de acuerdo), para sentarlo lo más pronto posible, reintegro temprano a la deambulación y marcha, cirugía para brindarle la estabilidad a la fractura, con osteosíntesis sistema de bajo contacto con bloqueo.
Rx preoperatoria y post operatoria, con resultado aceptable, estabilidad de la fractura, inicio de sentarlo, rehabilitación inmediata, marcha asistida a las 48 horas de la cirugía, resultado a los 3 meses con marcha estable con bastón y recuperación de sus funciones y actividades progresivas.
MANEJO DE PACIENTE CON LESIÓN PÉLVICA
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
Son lesiones de muy poca frecuencia, pero cuando suceden el entendimiento y el manejo realizado es muy importante darlo a conocer (sobre todos a los padres y familiares del paciente porque son pacientes pediátricos), se logra disminuir el impacto que ocurre en el entorno de esta patología en un paciente pediátrico.
El manejo inicial poco cambia en relación en el adulto, el manejo de emergencia, control del daño, protocolo del ATLS (explicado en el adulto), manejo multidisciplinario en la que involucramos pediátrica e intensivista pediatra, ventana de oportunidad inmunológica, etc. (ver capítulo pelvi acetábulo en el adulto). Lo único que cambia es que en la estabilidad inicial temporal con el fijador externo, se debe tener un poco más de hincapié en la reducción, ya que en los niños, la mayoría del manejo definitivo es el mismo fijador externo, se podrá realizar en un segundo tiempo una vez que el paciente esté estable, para una mejoría de la reducción de la fractura con el fijador externo y mínima osteosíntesis, ya que es la mejor opción en estos pacientes debido a que el hueso en esta edad es un hueso en continuo crecimiento, presenta zonas de núcleos de crecimiento, cartílago trirradiado, apófisis ilíaca, físis isquiática, por lo que una osteosíntesis definitiva con placas y tornillos impide u obstruye el crecimiento del hueso en su etapa evolutiva de madurez. En los varones la pelvis termina su etapa de inmadurez de los 12 a 14 años y en las hembras de los 14 a los 16 años, esto es muy importante en el manejo ortopédico en estas fracturas.
En los niños tenemos la capacidad de remodelación a nuestro favor, entre menos edad tengan los pacientes en este grupo es mayor la capacidad de remodelación del hueso y la pelvis en estas lesiones, pero no debe ser excusas de conseguir un resultado acorde al tipo de lesión, con el objetivo de dejar las bases para que en la remodelación del hueso y pelvis no se presente secuelas importantes en el futuro del paciente, logrando realizar las mayorías de las funciones y actividades de su etapa de desarrollo.
Paciente femenina de 4 años de edad quien estaba en coche de pasajera con su familia, presentando accidente automotor, con traumatismo en región pèlvica, miembros pelvicos, dolor limitación e imposibilidad para caminar, motivo en la cual acude para valoración y conducta. Valorado el paciente encontramos desproporción de miembros pélvicos (una más corto que el otro), dolor en pelvis y limitación para el movimiento de las caderas. Una vez manejado en urgencias (equipo multidisciplinario, pediátra, cirujano etc), en estudios radiológicos se evidencia fractura de pelvis con disrupción del arco posterior (articulación sacroliliaca izquierda) y apertura de la sínfisis púbica (menos de 2.5 cm), presentando inestabilidad vertical, horizontal y rotacional (tipo C de Tile).
Estudios radiológicos Rx Y TAC, con disrupción pélvica (fractura de Pevis Tile Tipo C).
Se realiza manejo inmediato para la fractura, estabiliza las condiciones del paciente (sangrado etc), de igual manera estabilidad en la fractura, considerando en éste grupo de pacientes posible manejo definitivo del sistema de fijación externa, como en éste caso.
Fijación externa, consiguiendo una adecuada reducción, se opta por dejarlo como manejo definitivo, controles radiográficos periódicos y cuidados necesarios.
Al cumplir 10 semanas de la cirugía, se realiza el retiro del sistema de fijación externa, con consolidación de las lesiones , óseas y ligamentarias, como se demuestra en las rx control y TaC. Resultado aceptable, recuperación de la marcha, fuerza y actividad diaria a los 3 meses de la lesión.
Paciente femenina de 12 años de edad quien presentó accidente en motocicleta al estar realizando practica en moto. Presentando traumatismo en pelvis y trauma de abdomen cerrado. Manejo inicial multidisciplinario, estabilización del paciente por protocolo ya mencionado. En estudios realizados encontramos fractura de pelvis con inestabilidad vertical, horizontal y rotacional (tipo C de Tile).
Estudios radiográficos RX Y TAC simple y en 3D. Disrupción del arco posterior, lesión ligamentaria anterior y posterior sacroiliaca derecha y anterior izquierdo, fractura del ala iliaca izquierda y fractura de rama iliopubica e isquipubica bilateral. (fractura tipo Tile C).
Manejo inicial con fijación externa, primer tiempo segundo tiempo mínima osteosíntesis en el ala iliaca y tornillos canulados en articulación sacroiliaca bilateral.
Resultado satisfactorio en rx control, con consolidación de las fractura a los 3 meses del accidente, se retira el sistema de fijación externa, marcha asistida con bastón y recuperación de sus funciones de manera aceptable a los 5 meses de la cirugía.
MANEJO DE PACIENTE CON LESIÓN PÉLVICA
CASOS DIVERSOS
Paciente masculino de 55 años de edad quien presentó accidente en tipo volcadura. Presentando traumatismo en pelvis y miembro pélvico izquierdo, acude con nosotros en área de urgencias, con inestabilidad de sus signos vitales. Realizamos valoración multidisciplinaria (cirujano, urólogo, urgenciólogo), en la que se detecta ruptura de la vejiga secundaria a la fractura de pelvis y acetábulo. En rx simples se evidencia fractura de pelvis y fractura de acetábulo. Aunque la fractura de pelvis no produce un sangrado importante (tipo B de Tile), en combinación de la fractura de acetábulo (columna anterior, pared anterior y columna posterior), se evidencia un trazo en forma de bisel de rama iliopubica izquierda que desgarró la vejiga urinaria.
Estudios Rx simples con medio de contraste con la vejiga. Trazo de fractura del acetábulo (rama iliopubica izquierda)en bisel.
Estudio 3D tac, con evidencia de fractura combinada del iliaco izquierdo.
Por lo que se plantea procedimiento quirúrgico inmediato en conjunto con urología y cirugía, una vez en el mismo abordaje de reparación de la vejiga, se realiza vía anterior para fijación del iliaco y columna y pared anterior del acetábulo.
Rx control con osteosíntesis primer tiempo vía anterior.
Una vez estable el paciente y con oportunidad de la ventana inmunológica a los 6 días del accidente, se realiza abordaje posterior para reparación de la pared posterior y columna posterior.
Control radiológico aceptable, con recuperación de la articulación y anatomía de la pelvis. Clínicamente el paciente con rehabilitación progresiva y resultado favorable a los 7 meses de la cirugía. Retiro del bastón progresivo y recuperación de la fuerza en miembro pélvico izquierdo.
Paciente masculino de 30 años de edad quien presentó traumatismo al realizar deportes extremos alpinismo, presentando politraumatismo, con traumatismo de cráneo, abdomen y pelvis. Acude con nosotros en estado de salud grave, con inestabilidad de los signos vitales (manejo multidisciplinario), se logra estabilizar el paciente, realizando cirugía de urgencia en cráneo por hematoma subdural, cirugía de abdomen por abdomen agudo quirúrgico y estabilidad temporal de la pelvis por fractura con inestabilidad vertical, horizontal y rotacional (tipo C de Tile), logrando detener el sangrado.
Fractura tipo C de Tile (inestabilidad vertical, horizontal y rotacional), luxación de las dos articulaciones sacroiliacas, fractura del acetábulo izquierdo columna anterior y apertura de la sínfisis púbica.
Manejo inicial para estabilizar al paciente (disminución o detención del sangrado por inestabilidad del arco posterior), estabilización de la fractura con fijación externa.
Una vez estabilizado, permanece en terapia intensiva y con ventana de oportunidad inmunológica al 5 día se realiza procedimiento quirúrgico definitivo, sistema de osteosíntesis doble placa para la articulación sacroiliaca bilateral, vía anterior para a fractura del acetábulo y sínfisis púbica.
Resultado post operatorio aceptable, el paciente permaneció hospitalizado por 2 semanas con evolución favorable, inicio de rehabilitación, con recuperación de sus funciones de manera progresiva, presentó secuelas de las fracturas lesión de la raíz de L5-S1 bilateral, marcha asistida con andador a los 4 meses de la cirugía, a los 7 meses marcha con bastón.
Paciente masculino de 44 años de edad quien presentó fractura de pelvis con inestabilidad vertical, horizontal y rotacional (tipo C de Tile) hace más de 3 años, manejado en otra región del país. Presentando en su momento estado grave de salud, permaneciendo hospitalizado por 3 meses (lesiones asociadas: traumatismo de cráneo operado, traumatismo pulmonar, traumatismo de abdomen operado, lesión de la raíz L5-S1 izquierda), acude con nosotros solicitando la posibilidad de ofrecerle mayor beneficio a su pelvis, ya que refiere que al ponerse de pie con andador refiere “se mueve mi pelvis”. Observamos rx con inestabilidad de hemipelvis izquierda, con osteosíntesis deficiente. Con pseudoartrosis de la articulación sacroiliaca izquierda y sínfisis púbica abierta más de 5 centímetros.
Estudios rx y TAC, con secuelas de la fractura de pelvis (Tile tipo C).
Por lo que ofrecemos darle más estabilidad a la pelvis, con lo menos posible de invasión a los tejidos y una mejor reducción de la pelvis (por el tiempo del accidente la obtención anatómica normal es cada vez más difícil de lograr). Programamos para la colocación de una placa de bajo contacto percutánea vía posterior sacroiliaca y osteosíntesis con reducción de la sínfisis púbica (vía anterior).
Resultado post operatorio aceptable, logrando obtener mayor reducción de la sínfisis púbica (menos del medio centímetro), descenso de la hemipelvis izquierda y mayor estabilidad de la pelvis. El paciente de manera progresiva a los tres meses se apoya con andador no sintiendo movimiento en su pelvis.
FRACTURA DE ACETABULO
En la afectación del acetábulo al igual que la pelvis, la mayoría de las lesiones son producidas por alta energía por lo que la integridad del paciente se maneja bajo el mismo principio que en la pelvis. El acetábulo al estar articulado con la cabeza femoral, tiene propiedad de estabilización y movimiento de la articulación coxo femoral, factores importantes que hay que tener en cuenta en el momento de tratar esta patología. Entre el factor pronóstico de las fracturas de acetábulo, tiene que ver con una reducción anatómica, la efección sobre el cartílago articular y la nutrición sanguínea sobre la cabeza femoral. Teniendo como consecuencia necrosis a vascular, artrosis post traumática (inmediata, mediata o tardía), que en algunos casos es necesaria la sustitución de la cadera con prótesis de cadera, para el funcionamiento y disminución del dolor en el paciente.
Está relacionado con la pelvis, principalmente con tres de sus huesos, como lo son: la unión del pubis, isquion e ilíaco. Es la parte de la pelvis que se articula con la cabeza femoral, produciendo el movimiento de las extremidades inferiores. Esta articulación coxo femoral, está formada por cartílago, cápsula y ligamentos. Tiene forma de bóveda, vista de manera tridimensional (en sus tres ejes), presenta dos pilares (columna anterior y posterior), pared anterior, pared posterior, techo y piso (detalles importantes en el entendimiento de la reconstrucción por la afectación de una fractura, pronóstico y resultado).
Elementos que conforman el domo acetabular (dos paredes, un piso, un techo y dos columnas).
Para el cirujano es muy importante la ubicación espacial en el plano tridimensional en el acetábulo de la personalidad de la fractura, el entendimiento de la afectación anterior, posterior, del techo y el piso de los segmentos anatómicos, de aquí el resultado satisfactorio en el tratamiento quirúrgico en estas fracturas especializadas. En algunos casos la fractura es tan compleja, que el daño del cartílago articular es evidente y el acetábulo al estar multifragmentado, acompañado con daño de la cabeza femoral, recurrimos únicamente en reconstruir la pared del acetábulo para que contenga el contenido de la cabeza, logrando como objetivo la estabilidad y tener un buen soporte óseo para la colocación de una prótesis de cadera a corto o mediano plazo.
Fractura de la pared y columna posterior del acetábulo, con luxación de la misma, daño importante con fractura de la cabeza femoral. Pronóstico malo para estabilidad y funcionalidad de la cadera.
Osteosíntesis vía posterior, colocación de injerto tricortical para brindar aporte óseo, estabilidad y facilitar en el momento de la inminente colocación de una prótesis de cadera en corto o mediano plazo.
Las fracturas de acetábulo al igual que en la pelvis, es el resultado de fuerzas externas de alta energía (accidentes de intensidad importante), consideradas de gravedad extrema, ya que puede comprometer la vida del paciente y se asocia con frecuencia con lesiones de otros órganos o sistemas vitales del cuerpo (cráneo, vía respiratoria, tórax, abdomen, sistema genitor urinario, etc.), de que el manejo inicial con nuestro equipo multidisciplinario (medicina de urgencias, internista, intensivista, neurocirujano, cirujano, pediatra, etc.). Lo importante es entender el manejo inicial y dar prioridad según el sistema afectado que compromete la vida en el paciente. Las fracturas en el acetábulo no compromete (como en la pelvis) la inestabilidad en el accidentado, únicamente cuando se acompañan de fracturas de acetábulo asociadas a fracturas o inestabilidad de la pelvis, por ser condicionante de sangrado y contribuir a un shock hipovolémico (pérdida de sangre importante que disminuye en corto tiempo el volumen necesario mínimo para mantener el funcionamiento de los órganos vitales), son las fracturas con inestabilidad del arco posterior:
Fractura de acetábulo (fondo acetabular), asociada a fractura de pelvis arco posterior y arco anterior.
Estabilización inmediata temporal (fijación externa) y tracción con reducción de la fractura de acetábulo. Estabiliza signos vitales al paciente en las primeras 24 horas.
No vamos a indagar en las clasificaciones, ya que puede producir confusión a nuestros lectores solo mencionaremos lo básico; podemos mencionar dos tipos de clasificaciones en la que nos basamos en nuestro protocolo de manejo, seguimiento y resultado final: la clasificación de Judet Letournel (Referente a la situación atómica de la fractura y desde lo más simple hasta lo más complejo) tipo A (Fractura dela pared posterior), tipo B (Fractura de la columna posterior), tipo C (Fractura de la pared anterior), tipo D (Fractura de la columna anterior), tipo E (Fractura transversa), tipo F (Fractura de la pared y columna posterior), tipo G (Fractura transversa y de la pared posterior), tipo H (Fractura en T), tipo I (Fractura hemitransversa anterior y posterior), tipo J (Fractura completa de ambas columnas), es importante mencionar que en cada una de ellas hay subtipos. La otra clasificación es de la Asociación internacional de Osteosíntesis (AO), tiene el mismo principio que la anterior, pero su patrón es numérico señalando el tipo de hueso, grado de inestabilidad y el subtipo de fractura según complejidad.
Fractura Tipo A:
(Fractura de la pared posterior)
Fractura Tipo B:
(Fractura de columna posterior)
Fractura Tipo C:
(Fractura de pared anterior)
Fractura Tipo D:
(Fractura de columna anterior)
Fractura Tipo E:
(Fractura transversa)
Fractura Tipo F:
(Fractura pared posterior y columna posterior)
Fractura Tipo G:
(Fractura en T)
Fractura Tipo I:
(Fractura columna anterior y hemitransversa posterior)
Fractura Tipo J:
(Fractura de ambas columnas)
FRACTURA DE ACETABULO
EL MANEJO EN URGENCIAS
Estabilización temporal con fijador externo.
El manejo inicial está dirigido a estabilizar el paciente, en los casos comentados previamente. Dónde se asocia con otras lesiones (abdomen, tórax, cráneo, fractura de pelvis inestables, etc.), es el mismo protocolo que realizamos y mencionamos en la sección Manejo del paciente con lesión pélvica, Manejo en Urgencias.
En las fracturas de acetábulo propiamente debemos destacar las luxaciones que se acompañan con dichas fracturas, en la que por el tipo de fractura se presenta una luxación de cadera, por la intensidad de las energías que actúan en la cadera, en el momento de presentarse el accidente (lesiones de alta intensidad), lo cual debemos resolver inmediatamente al acudir el paciente con nosotros y el único estudio que podemos necesitar o solicitar en ese momento es una Rx de cadera, con el objetivo de cortar el tiempo en resolver la urgencia que es la reducción de la luxación.
Luxación posterior de la cadera.
La mayoría de estas lesiones son en accidentes automotores, dónde la cinemática se caracteriza por presentar un traumatismo sobre la rodilla y por transmisión de las energías que actúan sobre el fémur, producen fuerzas de abajo hacia arriba y posteriores (fuerzas luxantes) logrando luxar la cabeza femoral del acetábulo (pudiendo estar acompañadas con fracturas). Por este tipo de mecanismo la resultante es una luxación posterior.
La clínica del paciente es una pierna acortada y con rotación interna (como se ve en la foto), una vez estabilizado el paciente hay que realizar el procedimiento de reducción de la cadera (inmediatamente en quirófano bajo sedación). Indiferentemente el tipo de fractura (fracturas inestables, quirúrgicas, etc.), una vez reducido hay que mantenerlo con sistema de tracción (Kit de tracción partes blandas o clavo supracondíleo con tracción), mientras es el momento idóneo de realizar el abordaje quirúrgico necesario para el tipo de fractura. Para determinar esto, se realizan diferentes estudios imagenológicos (una vez que el paciente esté hemodinámicamente estable). En este tipo de lesiones el elemento anatómico comprometido es el nervio ciático, por ser una luxación posterior. Por la cinemática del traumatismo, el nervio puede comprimirse, elongarse o romperse. Produciendo las diferentes lesiones nerviosas (neuropraxia, lesión completa o ruptura del mismo). De aquí es importante la reducción inmediata de estas luxaciones.
Fractura Tipo G. Reducida. En espera del manejo definitivo.
Luxación anterior de la cadera.
Estas luxaciones son menos comunes, pero son más graves y delicadas, ya que por el tipo de luxación la cabeza femoral se dirige a la zona de la región inguinal, dónde está el paquete neurovascular femoral, por lo que su resolución debe ser inmediata, con el fin de evitar complicaciones, por lo delicado que es esta zona basculó nerviosa.
La clínica del paciente en la pierna afectada es con separación y rotación externa (en posición de cuatro). Una vez estabilizado el paciente indiferentemente el tipo de fractura (fracturas inestables, quirúrgicas, etc) se somete a una reducción de la cadera en quirófano, bajo sedación. Una vez reducido hay que mantenerlo con sistema de tracción (Kit de tracción partes blandas o clavo supracondíleo con tracción), mientras es el momento idóneo de realizar el abordaje quirúrgico necesario para el tipo de fractura
Para determinar esto, se realizan diferentes estudios imagenológicos (una vez que el paciente esté estable hemodinàmicamente).
Reducción de luxación anterior de cadera, como manejo inmediato.
Una vez reducido la luxación y estabilización del paciente, al igual que en la pelvis y los politraumatizados, tomamos en cuenta el comportamiento y respuesta del sistema inmunológico, con el objetivo de disminuir los riesgos y complicaciones en el momento de realizar el tratamiento definitivo (quirúrgico). Por lo que las ventanas de oportunidades inmunológicas las tomamos en cuenta: primera ventana de oportunidad (entre las 72 horas y el séptimo día), procedemos (si el paciente está estable hemodinámicamente) al tratamiento definitivo, osteosíntesis definitiva. Es importante destacar que es considerada una cirugía mayor con una exigencia quirúrgica especializada, pérdida de sangre, eventos propios de la cirugía entre otras, el cual se debe estar preparado (reducción de la fractura, calidad del hueso, tipo de fractura, órganos comprometidos, vasos y nervios importantes).
* Entre el 8 y el día 21, no se recomienda la osteosíntesis definitiva por existir posibilidad aumentada de sepsis (inmunosupresión importante del sistema inmunológica)
* Segunda ventana de oportunidad inmunológica es después del día 21.
La mayoría del tratamiento definitivo en la osteosíntesis la realizamos en la primera ventana inmunológica.
Existen algunos factores que obstaculizan la evolución y resultado de estas lesiones como lo son, el nivel del ácido láctico en el tiempo, plaquetas, función urinaria, etc. Otro factor importante que hay que tener en cuenta son algunos factores de las partes blandas (zona de abordaje o incisión), se puede presentar de manera inmediata o mediata que son los hematomas a nivel del tejido celular subcutáneo (hematoma disecante), produciendo un tercer espacio, disecando el tejido entre la piel y parte del músculo, condicionando a la necrosis del tejido, infección, etc. Este patrón característico se denomina signo o síndrome de Morel-Lavelle (el cual realizamos un manejo especializado según la intensidad y evolución del mismo), es necesario el equipo multidisciplinario con cirujano general y plástico, para enfrentar este tipo de complicaciones.
Patología del Morel-Lavalle.
Una vez realizado el manejo definitivo es importante el seguimiento y tener presente las diferentes resultados según la gravedad de la lesión, ya que suele acompañarse de lesiones neurológicas (por lesión del nervio ciático), necrosis de la cabeza femoral, artrosis post traumática inmediata, mediata o tardía, entre las más comunes.
Lesión importante del cartílago de la cabeza femoral y afección importante del acetábulo.
FRACTURA DE ACETÁBULO
EL MANEJO EN DEFINITIVO
Una vez estabilizado el paciente, haber realizado el control de daños y tener la ventana inmunológica de oportunidad (promedio después de las 72 horas hasta el 7 día), procedemos al retiro del fijador externo (inmovilización temporal) y lo sustituimos con la osteosíntesis definitiva. Para este tipo de procedimiento que es considerada una cirugía mayor, es muy importante tener lo necesario para resolver cualquier tipo de situación o percance (sangre, concentrado plaquetario, etc.), unidad de terapia intensiva, cuidados intermedios, entre otras. En la osteosíntesis definitiva es muy importante el conocimiento de la anatomía, la ubicación tridimensional y el entendimiento de la personalidad de la fractura, la resultante de las fuerzas extrínsicas que actuaron sobre la fractura, con el objetivo de neutralizarlas y corregirlas, para obtener un resultado favorable para el paciente, logrando el retorno a sus actividades básicas y según la evolución a una exigencia mayor (actividades recreativas, deportivas, etc.).
El protocolo de manejo para el tratamiento definitivo comprende estudios imagenológicos especializados, con el objetivo de descifrar el tipo de fractura y afectación del anillo pélvico, al igual que los datos de inestabilidad que pueden afectar en algunos o todos los ejes de la pelvis (tres ejes).
Estudios imagenológicos:
Rx simples AP.
Rx Alar y Obturatriz. (Oblicuas).
Proyecciones más útiles en las fracturas de acetábulo, nos permite ver las paredes anterior, posterior, columnas anterior y posterior, techo y piso del acetábulo.
Tomografía simple, reconstrucción y 3D.
Otros estudios como la resonancia magnética en estas lesiones pasan en segunda instancia (solo en caso de lesiones asociadas, vasos, nervios, órganos, etc.).
Una vez descifrado la personalidad de la fractura en la pelvis, es necesaria la ubicación de la fractura en el espacio (en los tres planos) la ubicación y conocimiento anatómico, ya que nos llegan muchos casos por el fracaso en la osteosíntesis, por el simple hecho de no entender la disposición anatómica de la lesión, no tener la experiencia y el desconocimiento en general de una cirugía de pelvis; es muy conocido el efecto o el “Síndrome Cristóbal Colón”, que no es más que una paródia del primer viaje de Cristóbal Colón a la América, en la que pensaban que estaban en la India. Es la similitud del cirujano al creer pensar en realizar una osteosíntesis en un sitio que realmente no era el necesario para tratar la fractura.
“Síndrome de Cristóbal Colón” osteosíntesis realizada en una fractura de pelvis (médico inexperto), en un sitio totalmente innecesario y que no aporta nada en resolver el tipo de fractura (ningún beneficio) es inminente una reintervención y un mayor riesgo quirúrgico.
La planificación preoperatoria para nosotros es muy importante, tener las opciones quirúrgicas necesarias para resolver alguna eventualidad (plan uno, dos y tres…). Vía de abordaje anterior, posterior o ambas (en un tiempo o en tiempos diferentes).
Planificación operatoria de una fractura de acetábulo.
Equipo necesario en la cirugía de acetábulo.
Luxación posterior de cadera, con fractura de pared posterior y ambas columnas (anterior y posterior). Con reducción inmediata en urgencias.
Realización inicial de la vía posterior (tipo Kocher), se evidencia fragmentos de la pared posterior del acetábulo, fácil luxación de la cabeza femoral y lesión de la cabeza femoral.
Maniobras de reducción y fijación con osteosíntesis. Con estabilidad de la cadera afectada.
Rx post operatoria, una vez terminada las dos vías de abordaje quirúrgico posterior y anterior.
Paciente masculino de 49 años, quien presentó caída en caballo, presentando traumatismo sobre la cadera izquierda, con dolor, limitación e imposibilidad para pararse. Acude con nosotros aplicando el protocolo de manejo para estabilizar al paciente, en estudios realizados encontramos fractura de acetábulo izquierdo, con compromiso de las dos columnas (anterior y posterior) y ambas paredes (anterior y posterior).
Se decide realizar reducción abierta y osteosíntesis en dos tiempos, primero abordaje anterior (ilio inguinal) para el manejo de la pared anterior y columna anterior (reducción y osteosíntesis).
Rx post operatoria del abordaje anterior, para manejo de columna y pared anterior del acetábulo.
En un segundo tiempo al segundo día se realiza el abordaje quirúrgico posterior, para el manejo de la columna posterior y pared posterior.
Rx post operatoria, con el resultado de ambas vías, con resultado aceptable. Paciente con recuperación progresiva de sus funciones (rehabilitación), con marcha asistida bastón a los 5 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 57 años, quien presenta accidente automotor, con traumatismo en región de cadera izquierda, con acortamiento rotación interna, aducción, dolor y limitación funcional. Se realizan estudios imagenológicos, encontrando luxación posterior de la cadera izquierda y fractura de la pared posterior del acetábulo.
Rx con luxación posterior de cadera izquierda y fractura de pared posterior del acetábulo. Se realiza reducción cerrada en quirófano bajo sedación de manera inmediata. Una vez reducida se completan los estudios.
TAC, demostrando la fractura de la pared posterior y fragmentos articulares.
Se realiza reducción abierta y osteosíntesis abordaje posterior (tipo Kocher).
Rx post operatorias en Ap, obturatriz y alar, con resultado satisfactorio. Paciente caminando con marcha estable y recuperación progresiva de sus funciones a los 4 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 35 años, presentó accidente en moto con traumatismo en cadera izquierda, acortamiento importante, dolor y limitación funcional de cadera izquierda, se realizan estudios encontrando fractura de fondo acetabular con pared posterior (cabeza femoral protuida).
Se realizan maniobras de reducción en quirófano de urgencia y se deja con dispositivo de tracción. Terminando de realizar los estudios imagenológicos.
Una vez estabilizado el paciente se programa cirugía vía posterior (a las 48 horas del traumatismo) para reducción abierta y osteosíntesis.
Rx Post operatoria, con resultado aceptable. Paciente con protocolo de rehabilitación y marcha progresiva. Marcha independiente (dejando el bastón) a los 5 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 35 años, presentó accidente en moto con traumatismo en cadera izquierda, acortamiento importante, dolor y limitación funcional de cadera izquierda, se realizan estudios encontrando fractura de fondo acetabular con pared posterior (cabeza femoral protuida).
Se realizan maniobras de reducción en quirófano de urgencia y se deja con dispositivo de tracción. Terminando de realizar los estudios imagenológicos.
Una vez estabilizado el paciente se programa cirugía vía posterior (a las 48 horas del traumatismo) para reducción abierta y osteosíntesis.
Rx Post operatoria, con resultado aceptable. Paciente con protocolo de rehabilitación y marcha progresiva. Marcha independiente (dejando el bastón) a los 5 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 35 años, quien fue atendido por otro médico traumatólogo en otra institución, por presentar fractura de la pared posterior del acetábulo derecho, por accidente automotor. En su momento (hace 7 meses aproximadamente), le realizaron osteosíntesis insuficiente y en sitios inadecuados (Síndrome de Cristóbal Colón).
Rx iniciales cuando fue manejado hace 7 meses, osteosíntesis insuficiente y en lugar inadecuado (síndrome de Cristóbal Colón).
Acude con nosotros posteriormente por dolor y luxación de cadera derecha (inestabilidad), no poder caminar de hace más de 7 meses. Por lo que planteamos de manera inicial la reconstrucción de la pared posterior y estabilizar la cadera derecha.
Encontramos un daño importante de la cabeza femoral, al reconstruir la pared posterior colocamos injerto óseo, evitando la inestabilidad de la cadera.
Resultado post operatorio, logrando reconstruir la pared posterior y estabilizando la cadera, pero por los hallazgos encontrados (alta posibilidad de artrosis post traumática) solo es como preámbulo para tener soporte óseo preparando la cadera para una prótesis total de cadera no cementada, a corto o mediano plazo. Explicándole al paciente y familiares.
El paciente acude con nosotros a control a los dos años, ya con dolor que no tolera en dicha cadera, evolucionando el daño que traía previamente a una artrosis post traumática.
Rx con datos de artrosis post traumática de cadera derecha.
Al tener consolidada la pared posterior (como soporte óseo, objetivo de la cirugía previa), se programa para la colocación de una prótesis de cadera total no cementada.
Colocación de injerto y prótesis de cadera total no cementada. Resultado satisfactorio, rehabilitación progresiva, marcha asistida con bastón a los 2 meses de la cirugía.
FRACTURA DE ACETÁBULO
EN EDAD AVANZADA
Este fenómeno de las fracturas en pelvis y acetábulo que normalmente se deben ver por actividades extremas (deportes extremos, etc.), en pacientes jóvenes o adultos jóvenes (menos de 50 años), lo estamos encontrando en pacientes mayores de 55 años en adelante, en el grupo de pacientes llamados “Los Baby Boomers” cuyo término original son los pacientes que nacieron en algunos países anglosajones, en el período momentáneo y posterior a la segunda guerra mundial entre los años 1940 y finales de los 1960; pero actualmente se describe a todo los pacientes después de los 55 años en la que comienzan a practicar (o tienen poco tiempo) una actividad extrema (deportes extremos), en la que parte de la inexperiencia y calidad del hueso contribuyen en la gravedad de la lesión y en el aumento de la frecuencia en este grupo de la población. De igual manera describimos en este grupo las lesiones más clásicas, como lo accidentes automovilísticos, caídas de su propia altura, etc. En este grupo el factor importante y diferente que se debe tomar en cuenta es la calidad del hueso (osteoporósis) principalmente en el sexo femenino, ya que nos produce un grado de dificultad agregada en el momento de la osteosíntesis, ya que esta es rígida (material de titanio, acero quirúrgico, etc.) colocada en una superficie débil y de mala calidad (hueso osteopórotico) existe mayor posibilidad de fracaso (aflojamiento o desenclaje del material). Además de las condiciones del paciente, cardiopatía, diabético, nefrópata, demencia senil, problemas respiratorios y pulmonares, etc. de aquí la importancia del manejo multidisciplinario con nuestros geriatras, internistas, cardiólogos, etc.
Para evitar esto en cuanto al sistema de fijación, tomamos en cuenta el tipo de material a considerar en este grupo de pacientes, logrando en lo posible disminuir este factor de fracaso, por medio de sistema actualizado de fijación de bajo contacto bloqueado, en la que tiene mayor ventaja en no dañar la circulación perióstica y la fijación es más segura por la estabilidad angular que dan los tornillos al estar anclado o fijo en la placa, por lo que la solicitud de las cargas en el hueso es diferente y se distribuyen diferentes puntos sobre el hueso, evitando una sobre carga en puntos específicos aumentando el desenclaje del material en este tipo de hueso.
Sistema de osteosíntesis de bajo contacto con bloqueo en placas de reconstrucción.
En cuanto la técnica quirúrgica no varía, sigue siendo una cirugía mayor, de gravedad y los cuidados necesarios en este procedimiento, pérdida de sangre, grandes vasos, lesiones asociadas de órganos, etc. Cuidados post operatorios necesarios, rehabilitación inmediata, dar mayor importancia en este grupo de pacientes el sentarlos (al estar estable la pelvis), ya que las complicaciones en estar más tiempo en cama (acostado) es mayor que en el grupo de pacientes de menor edad (ya que existe un aumento en el índice de estas: infecciones respiratorias, urinarias, partes blandas, piel; demencia temporal, trombo embolismo, depresión, estreñimiento, problemas abdominales, úlceras gástricas, muerte, etc.)
Paciente femenina de 80 años, quien presentó caída de más de 6 metros de altura, al estar podando un árbol en su casa, presentando traumatismo en miembro pélvico izquierdo, con dolor, acortamiento, imposibilidad para mover la pierna y levantarse. Es traída a nuestra área para el manejo de esta patología. Una vez valorada realizamos estudios imagenológicos básicos, dónde se determina fractura de acetábulo izquierdo pared y columna anterior del acetábulo, de igual manera la pared posterior del acetábulo. Realizamos en urgencias reducción con sistema de tracción de la pierna. Para posteriormente realizar estudios específicos
Rx ap y Tac en 3D de acetábulo, con fractura de pared anterior, columna anterior y pared posterior del acetábulo izquierdo.
Al 2 día del accidente, programamos procedimiento quirúrgico en dos tiempos, primero la vía anterior para solucionar fractura de la pared anterior y columna anterior (abordaje ilio inguinal).
Rx post operatoria del primer tiempo, AP Y Obturatriz, aceptable reducción de la fractura de la pared anterior y columna anterior del acetábulo.
Al segundo día de la primera cirugía se realiza el segundo tiempo quirúrgico, abordaje posterior para la fractura de la pared posterior (abordaje tipo Kocher).
Rx post operatoria recuperación de la anatomía del acetábulo y estabilidad definitiva, con sistema de osteosíntesis. Inicio de rehabilitación inmediata, comienza a sentarse la paciente. Inicio de deambulación a silla, a las 3 semanas comienzo de marcha asistida con andador de manera progresiva. Se evidencia marcha estable a los 4 meses de la cirugía.
Paciente masculino de 78 años de edad, quien presentó caída al estar caminando en montaña, presentado traumatismo en miembro pélvico izquierdo, con dolor, acortamiento, imposibilidad para apoyar y limitación funcional de cadera izquierda. Motivo en la cual es traído con nosotros para tratamiento integral. Paciente estable, dolor importante e imposibilidad para sentarse y menos para pararse, realizando rx visualizando fractura en la pared anterior y columna del acetábulo izquierdo.
Rx y TAC, fractura de pared y columna anterior del acetábulo izquierdo.
Se realiza cirugía vía anterior (abordaje ilio inguinal), osteosíntesis definitiva con sistema de bajo contacto.
RX post operatoria, con estabilización y reducción de la fractura. Rehabilitación inmediata. Marcha asistida con andador a los 3 meses de la cirugía