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Columna Toracica
para la movilidad y funcionalidad del brazo. El hombro está formado por la compleja interacción de tres huesos: el húmero, la escápula y la clavícula, junto con músculos, ligamentos y tendones.
1 COLUMNA TORÁCICA
2. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
3. FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS
4. TRAUMÁTICAS (FRACTURAS)
5 Osteotomia Valguizante
6. INFECCIOSAS
1 COLUMNA TORÁCICA
1.1 Conceptos básicos
Presenta diferentes etapas estas se dividen en cuatro, desde la inicial hasta la más severa que es el estadio más avanzado
Esta relación de estructuras anatómicas que la rodean, repercute en el manejo de las lesiones, ya que está vinculadas con estructuras vitales en la función del organismo (médula espinal, mediastino, corazón, pulmones, aorta, cava, conducto torácico, entre otros). Su estabilidad está basada en la estructura ósea, articulaciones, ligamentos y como componente entre las vértebras están los discos vertebrales. Las funciones de la columna torácica se basa principalmente en la protección de estructuras vitales (médula, corazón y pulmones), por lo que su movilidad pasa a segundo plano, por estar rodeada de las costillas (caja torácica) formando una estructura rígida y de protección.
Rx lateral con curvatura normal de la columna torácica
Nuestro protocolo de manejo en las patologías diversas como: degenerativas, traumáticas, congénitas, tumorales e infecciosas las tenemos bien definidas. Por lo que seremos más específicos al abarcar en cada una de estas patologías.
Es bien importante entender lo normal para identificar lo patológico, basándonos en el interrogatorio, enfermedad actual, signos y síntomas, ayudado posteriormente en los estudios radiográficos (rx en proyección estándar y específicas, tomografía, resonancia magnética, gammagrafía entre otros).
Rx, tomografía simple y 3d, uso especifico en las lesiones óseas, como este caso que evidenciamos fractura luxación entre vértebras.
2. ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Las enfermedades degenerativas torácicas no son muy frecuentes, debido a su continuidad con la parrilla costal, compartiendo la carga y movimiento dentro de todo el segmento vertebral, protegiendo de manera indirecta el efecto de las fuerzas y las cargas sobre un nivel específico vertebral. Como su nombre lo describe es un proceso que no se forma de la noche a la mañana, esto es progresivo y desencadena una cascada degenerativa a nivel del colágeno discal, ligamentario y óseo. En algunas personas tiene mayor frecuencia por predisposición genética, tipo de labor, lesiones traumáticas a repetición no perceptibles, etc. La discopatia es más frecuente en el adulto mayor (por encima de los 50 años) y excepcionalmente en adultos jóvenes pero por enfermedades predisponentes (artritis reumatoides, espondilitis anquilosante, enfermedades reumáticas, entre otras).
2.1 Enfermedad discal
Las enfermedades discales a nivel torácico, no son tan frecuentes comparadas con los niveles cervicales y lumbares, por lo que recomendamos ir a la sección cervical y lumbar (hernias discales), donde son más comunes y se da una explicación completa en relación con este tema.
2.2 Tratamiento
Describiremos algunos casos quirúrgicos de nuestro equipo médico, demostrando la resolución de esta patología. Hacemos incahpié que el protocolo en la mayoría de estas enfermedades lo iniciamos con el manejo conservador (no quirúrgico) con nuestro equipo médico integrado por medicina física y rehabilitación, los pocos casos que no tienen una respuesta favorable, pasamos a la siguiente fase que es el tratamiento quirúrgico (técnicas mínimas invasivas principalmente). Recordemos que en las discopatías torácicas no son frecuentes y cuando se presentan el manejo debe ser lo menos agresivo posible, principalmente por la ubicación de la medula espinal y la circulación tan delicada en este segmento.
Técnicas percutáneas mínima invasiva.
Es muy importante entender que hay procedimientos mínimamente invasivos, que calman la sintomatología (están en la pirámide de manejo del dolor) como la ozono terapia y otros que aparte de calmar la sintomatología si actúan a nivel de la patología y ofrecen algunos cambios estructurales y bioquímicos en el disco (en la liberación de sustancias que producen dolor) como la nucleolísis y nucleotomía percutánea. Otros que actúan en la anatomía directa como la disectomía (microdisectomia).
Ozono terapia. Se debe entender que es parte de un procedimiento para calmar el dolor (pertenece a las herramientas médicas para control del dolor) no produce un cambio estructural en la discopatía en general. Lamentablemente es muy usado para ofrecerle al paciente como sustituto en el manejo quirúrgico, “lo cual no es así”. Hay que diferenciar la utilidad de este recurso, cuando una patología tiene criterio quirúrgico no va a hacer sustituido por la ozonoterapía. El ozono lo utilizamos con frecuencia como procedimiento ambulatorio, con uso de fluoroscopio o en algunos casos como procedimiento en el consultorio, este actúa en la cascada del dolor. El ozono es un potente analgésico.
Radiofrecuencia. (nucleolísis) Lo utilizamos de manera frecuente en dolor causado por problemas discales (con indicación precisa), dolor fascetario etc. Habitualmente lo realizamos de manera ambulatoria, la radiofrecuencia si actúa a nivel bioquímico estructural, produciendo cambios estructurales en la enfermedad
Procedimiento en la radiofrecuencia, equipos fluoroscópicos necesarios para realizar mínima invasión. Técnica mínima invasiva y ambulatoria.
Microdisectomía. Cuando está indicada, realizamos la extracción parcial del disco, ofreciendo cambios estructurales y anatómicos en la patología discal. Lo realizamos con técnica mínima invasiva (microscopio) (serán descritas en la sección de columna lumbo sacra) o percutánea (nucleolísis).
3. FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS
La osteoporosis actualmente ha sido bien conocida y muy difundida, de ahí su importancia en esta patología, se produce con mayor frecuencia en mujeres mayores de 65 años (en un 35%), en los hombres también se presenta con menor frecuencia y entre los órganos que más afectan es la columna toraco lumbar.
Existe pérdida de la microestructura ósea, aumentando la fragilidad, con pérdida de la resistencia de las fuerzas que actúan en las vértebras.
Estructura ósea normal (izquierda), osteoporosis a la derecha.
Podemos hablar de osteoporosis primaria, se presenta en la menopausia en las mujeres adultas mayores, por desequilibrio en la resorción ósea (desequilibrio estrogénico). Asociada a la edad: hombres (en menos porcentaje que las mujeres).
La osteoporosis secundaria se produce por enfermedades bien definidas: desórdenes autoinmunes, trastornos metabólicos óseos (enfermedad de Paget), uso de esteroides, enfermedades endocrinas, etc.
Una de las características de esta enfermedad en la columna vertebral, es el aumento de la cifosis (curvatura) en la columna torácica y dolor inexplicable con aumento en las horas nocturnas
La fractura vertebral por osteoporosis es una afección crónica, puede pasar años hasta la manifestación de una fractura. Paulatinamente se va perdiendo la altura vertebral, no necesariamente presentan antecedentes traumáticos importantes, puede ser de manera espontánea o un traumatismo de baja intensidad. Desde el punto de vista radiográfico es muy típica las fracturas por osteoporosis (llamadas fracturas en tejido previamente enfermo).
Vemos pérdida en la altura vertebral e imagen bicóncava, con pérdida de la trabeculación ósea. En muchos casos se aplana la vértebra.
Estas pueden ser de un nivel o múltiples niveles.
3.1 Tratamiento
Es importante la prevención de la enfermedad y esta se logra con: Dieta adecuada, mantener el peso ideal, terapia de reemplazo hormonal (en las mujeres), ejercicios físicos, exámenes completos y sistemáticos (densitometría ósea), aporte adecuado de calcio, entre otras.
El manejo conservador lo iniciamos en conjunto con el médico internista, reumatólogo, geriatra, cuyo objetivo es calmar el dolor y estudiar la magnitud de la osteoporosis en el paciente (estudios de laboratorios específicos, densitometría ósea etc.), hábitos de calidad de vida, alimenticios, actividad física, etc. Recurriendo analgésicos, suplementos de calcio, inhibidores de la resorción del calcio y estimuladores en la formación del calcio. Medicamentos hormonales que aumenta la producción del calcio entre otros, dispositivos ortopédicos (fajas, corsés etc.).
Si progresa la enfermedad a pesar del tratamiento conservador, recurrimos a la parte quirúrgica, que en nuestro caso usamos procedimientos no agresivos y mínimamente invasivos, como la gifoplastía (kiphoplasty). Cuyo objetivo es disminuir el dolor, por fractura en la vértebra por osteoporosis. Sustituyendo a nivel trabecular el tejido óseo defectuoso, ocupando en estos espacios vacíos el material de cemento especial.
Paciente femenina de 70 años quien refiere dolor en espalda de 2 años de evolución, hasta ser intolerable. Acude con nosotros previa valoración y estudios, evidenciamos una fractura por osteoporosis nivel T12-L1. Nunca refiere la paciente mecanismo traumático.
[Image of vertebral compression fracture]
Rx lateral de columna tóraco lumbar con fractura por osteoporosis. Se propone para calmar el dolor procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo cifoplastía (gifoplastía), logrando de manera secundaria recuperar la altura vertebral.
[Image of balloon kyphoplasty procedure]
Rx post quirúrgica, evidenciando el resultado de la cifoplastía en la vértebra fracturada en tejido osteoporotico. Paciente en post operatorio.
Paciente masculino de 80 años con antecedente en uso de esteroides por tiempo prolongado, acude con dolor importante de la espalda de 1 año de evolución, hasta no tolerar. En estudios realizados evidenciamos disminución de la altura vertebral de tres niveles, torácico 11, 12 y lumbar 1.
Procedimiento realizado (cifoplastía en tres niveles), trans operatorio y resultado final.
4. TRAUMÁTICAS (FRACTURAS)
Las fracturas en esta porción de la columna vertebral, se caracteriza por ser de alta energía, ya que como hemos explicado anteriormente la columna torácica está protegida en gran parte de “una jaula” de protección, que son las costillas. Estas lesiones si se llegan a producir están acompañadas por su localización, con lesiones medulares (gran parte de la médula se encuentra en esta localización vertebral, paraplejías, parciales, permanentes, síndromes medulares etc.)
Pueden estar asociadas a lesiones de la pleura y pulmón, lesiones de grandes vasos etc. De aquí que el manejo especializado integral es de mucha importancia. No vamos a indagar en clasificaciones de las fracturas, ya que es área especializada, solo mencionaremos algunos puntos que destacamos en nuestro manejo.
* Uso de la clasificación de la AO Spine (asociación de osteosintesis para la columna) para el manejo, tratamiento y protocolo de las fracturas.
* Manejo según ASIA (Asociación Americana para lesiones espinales traumáticas).
* Uso de la escala de Frankel (lesiones a nivel del sistema nervioso).
* El principio del efecto de las fuerzas sobre las fracturas (necesarias para el tratamiento).
* Valorar en la fractura y el tipo de paciente tipo de abordaje a realizar: anterior, posterior o ambos (riesgo beneficio).
* Equipo integral (médico internista, cirujano, terapia intensiva, rehabilitador etc.).
* Uso apropiado del material a usar según el tipo de lesión, aporte y función en el momento de la lesión y posterior a ella.
* Soporte de estudios necesarios para la evaluación del problema (Tac, resonancia magnética, electromiografía, potenciales de evocados, Rx simples y especificas, uso de arco en c) y demás medios imprescindibles para la solución del problema.
* El entendimiento en conjunto con el paciente y familiares del tipo de lesión, los efectos en la estabilidad de la columna, tipo de cirugía y objetivo, riesgos (secuelas parciales y permanentes “en caso de presentarse”, su manejo y posibles soluciones), según la magnitud de la lesión.
El manejo de las fracturas vertebrales torácicas, es muy importante en las primeras 48 horas, además de detener el daño ocasionado por el traumatismo se debe evitar los daños secundarios a la lesión una vez establecido, para esto es muy importante el control del daño, por lo que realizamos:
* La inmovilización temprana (inmovilización temporal)
* Estabilización médica. Manejo inmediato del paciente politraumatizado ATLS (advanced trauma life support), control de la vía aérea, acceso a las vías circulatoria, monitoreo de los signos vitales. Con lesión neurológica asociada al traumatismo torácico el inicio de medicamentos que limite el daño medular (comienzo del esquema nascis II), por la Nation Acute Spine Cord Inyuri Study, que actúa en la parte inhibidora en la peroxidación de los lípidos (cascada de la patología de daño medular)
* Restablecer la alineación vertebral.
* Descompresión del cordón vertebral.
* Estabilización de la columna. Procedimiento quirúrgico inmediato
* Control del daño, valoración de órganos asociados al trauma, cráneo, tórax, abdomen entre otros.
* Estado de schock medular (valoración de los reflejos que nos defina pronóstico de la lesión).
La evaluación radiográfica inicial se hace énfasis en las proyecciones radiológicas que comprenden ap y lateral.
Rx simples columna vertebral torácica con fractura en T9.
Estudio tomográfico (toma importancia en lesiones óseas, en lesiones discales no es específico).
Tomografía axial simple. Cortes coronales.
Tomografía en 3D, nos da una idea más exacta de la lesión en que nos enfrentamos. (fractura vertebral por aplastamiento.)
Resonancia magnética, cuando está asociado con lesión medular importante (valorar el tiempo en realizar dicho estudio con relación a la urgencia en el procedimiento quirúrgico lo más pronto posible).
La resonancia magnética nos da una visión exacta del daño y compresión con respecto a la médula espinal.
Es importante mencionar que el traumatismo medular desencadena una cascada compleja de eventos bioquímicos (que no vamos a profundizar), al conocer éstos efectos el manejo consiste en evitar en lo más posible la hipoxia e isquemia en la médula espinal.
Para la evaluación de nuestros pacientes nos basamos en protocolos establecidos, entre los recursos que usamos tenemos:
* La clasificación de Frankel y Asia (American Spinal Inyury Association: A (lesión completa). B (lesión incompleta) existe función sensitiva pero no motora). C(lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado y la mitad de los músculos tienen nivel menor de 3, no rebasa contra gravedad. D (lesión incompleta) existe función motora por abajo del nivel afectado, la mitad de los músculos tienen arriba de tres, rebasa la gravedad y parte contra resistencia. En función motora y sensitiva normal.
* Evaluación de dermatómos (nivel medular de afección).
* Conocimiento de los síndromes medulares: síndrome medular central, síndrome medular anterior, síndrome medular posterior, síndrome de Brown Sequard.
* Clasificación de las fracturas:
Usamos la clasificación de la AO, en la columna se describe tres tipos: (solo mencionaremos los tipos no los subtipos):
Tipo A (fracturas por compresión).
Tipo B. (lesiones disco ligamentaria). Afectación en un eje sagital.
Y tipo C (fractura y/o luxación con componente de afectación y desplazamiento en los dos ejes, efecto de fuerzas rotacionales.
4.1 Manejo quirúrgico
Una vez decidido el manejo quirúrgico y haber pasado todo el protocolo de manejo, determinamos según el tipo de fractura la vía anterior, posterior o ambas. Cuando determinamos que hay que realizar los dos abordajes y osteosíntesis (fracturas tipo B y la mayoría de los tipos C), nosotros preferimos en un mismo tiempo quirúrgico las dos vías.
En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita. Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de estos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (proveedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en este tipo de procedimientos.
Paciente masculino de 38 años, quien presentó caída de aproximadamente 8 metros, al estar escalando en montaña, refiere dolor en región de la espalda e imposibilidad para moverse y caminar. Refiere pérdida de la sensibilidad y debilidad en las piernas. En sus estudios encontramos fractura a nivel de T12-L1. Con aplastamiento fragmentación del cuerpo vertebral y fragmento óseo a nivel del canal medular.
Se evidencia fractura nivel T12-L1. Tipo A3.3. Para recuperar estabilidad y altura vertebral, indicamos manejo quirúrgico, proponiendo vía anterior descompresión, y colocación de sistema de fijación de reemplazo vertebral, injerto óseo y placa de bajo contacto vertebral antero lateral.
Uso de fluoroscopio, visión en la vértebra afecta y colocación del sistema.
Rx control post quirúrgico. Evidenciando recuperación de la altura y estabilización de la columna. Paciente a los 4 meses de la cirugía con recuperación progresiva.
Paciente masculino de 60 años de edad, trabajador de ferrocarriles, presento traumatismo por accidente ferrocarrilero, con fractura por aplastamiento a nivel torácico 8 e inestabilidad, con debilidad en miembros pélvicos (Frankel d).
Se propone cirugía por vía anterior, toracotomía, con sistema de reemplazo vertebral e injerto óseo, y soporte con placa de fijación antero lateral de bajo contacto.
Resultado post operatorio, donde se evidencia sistema de fijación antero lateral y reemplazo vertebral. Inicio de rehabilitación temprana.
Paciente masculino de 32 años quien presentó accidente automotor, con lesión a nivel de columna torácica (T12) y fractura en tibia izquierda, Frankel tipo c.
Fractura tipo C.1. Se realiza instrumentación posterior transpedicular con fusión postero lateral simultánea a la fijación de tibia.
Resultados post quirúrgicos a los 4 meses. Recuperación de todas las cirugías simultáneas.
Paciente masculino de 30 años, caída de altura (alpinismo), con lesión pulmonar y fracturas de varias vértebras torácicas, T5, T6 y T7 (AO C2).
Se realiza sistema de fijación vertebral posterior multiniveles, con sistema transpedicular y ganchos, tras resolver la parte pulmonar.
Paciente a los 4 meses de la cirugía con recuperación aceptable, en momento de dejar el bastón.
Paciente femenina de 30 años, accidente en deportes extremos (motos), con parálisis completa de miembros inferiores. Fractura luxación T9 con sección de médula espinal (daño irreversible).
Se realiza instrumentación vía posterior con sistema transpedicular multiniveles y ganchos para estabilizar y permitir la reincorporación a su nuevo estilo de vida.
Paciente masculino de 62 años, caída de 6m, con cirrosis hepática (mala calidad ósea). Fracturas múltiples torácicas T7, T9 y T11.
Se realiza instrumentación con aumentación (tornillos canulados con cemento óseo) para lograr estabilidad primaria y evitar aflojamiento en hueso porótico.
5. TUMORALES
El concepto básico de las lesiones tumorales son comentados en la sección de columna cervical, la mayoría de estas lesiones son de origen metastásico (donde la lesión primaria proviene de otro órgano) en un 50 % hasta un 70% y en menor proporción es primario (30%, cordoma y osteoblastoma entre otros).
En cuanto al manejo y protocolo, es muy importante: la edad del paciente, localización y características de la lesión, de ahí el manejo, tratamiento y pronóstico. En cuanto al sexo femenino la incidencia mayor en esta zona es metástasis por cáncer de mama, de ahí es importante el equipo multidisciplinario (oncólogo, cirujano de mama entre otros), ya que no es solo el manejo de la parte ortopédica, por resolver la situación específica, sino el origen del mismo (por ejemplo cáncer de mama); de igual manera esta zona vertebral por vecindad y por afluencias del sistema linfático y vascular también encontramos metástasis de origen pulmonar y próstata y las menos frecuentes son de origen hematógeno, renales, tiroides y gástricas.
5.1 Manejo Quirúrgico
El abordaje quirúrgico técnicamente es muy parecido al que realizamos cuando hay lesiones infecciosas tanto a nivel torácico y lumbar (como en las tuberculosis).
El manejo quirúrgico en esta patología es complejo, ya que inciden muchos factores, edad del paciente, condiciones nutricionales del paciente, enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, etc.), tipo de lesión tumoral, grado de malignidad, quimiosensibilidad o radioesensibilidad, pronóstico de vida, compresión al canal medular, tipo de inestabilidad, órganos invadidos.
Una vez valorado el caso en conjunto con el equipo multidisciplinario (oncólogo, cirujano, internista, psiquiatra etc.), se decide el tratamiento quirúrgico, que en muchos casos pueden ser resueltos con uno o varios tiempos de cirugías (vía anterior, vía posterior, etc.), uso de injerto óseo de cadáver, instrumentación especializada, apoyo de unidad de terapia intensiva post quirúrgica, transfusiones sanguíneas, manejo oncológico inmediato, entre otros.
"⚠️ Este contenido puede ser considerado fuerte, se recomienda discreción."
Paciente femenina de 59 años, quien fue tratada hace 10 años por cáncer de mama (le realizaron mastectomía parcial), posteriormente no recibió más control, acude con nosotros por presentar dolor en espalda y debilidad en miembros pélvicos, que dificulta el caminar. Al realizar estudios de extensión e imagenológicos encontramos lesión en vértebra torácica 7, por metástasis de cáncer de mama.
Estudios imagenológicos con lesión en vértebra torácica 7 e invasión a canal espinal. Secundario a metástasis de cáncer de mama. Una vez realizado los estudios pertinentes se decide realizar cirugía vertebral, corporectomía vía anterior, liberación, estabilidad con sistema de reemplazo vertebral e instrumentación anterolateral.
Corporectomía vía anterior retiro de costilla y utilización como injerto con el sistema de reemplazo vertebral. Radiografías con sistema de fijación vía antero lateral.
Paciente femenina de 69 años, con antecedente de cáncer de mama, refiere dolor torácico de un año de evolución, se evidencia fractura en tejido previamente enfermo secundario a metástasis.
Rx y tomografía con fractura en cuerpo vertebral T12. Se propone la realización de biopsia y cifoplastía (gifoplastía) con técnica mínima invasiva para disminuir el dolor y recuperar el eje vertebral.
Imagen posterior de la cifoplastía (colocación de cemento óseo y expansión con globo de aire), disminución del dolor e inicio de actividades diarias. Comienzo de la marcha temprana asistida.
Paciente masculino de 78 años quien fue tratado por cáncer de próstata, refiere dolor en espalda y debilidad en miembros pélvicos. Se evidencia metástasis en columna torácica y lumbar (T12 y L3), con compresión de canal vertebral.
Se decide cirugía lo menos agresiva posible: descompresión posterior T12 e instrumentación nivel T10-11-L1-L2 con fusión posterolateral.
Instrumentación transpedicular con fusión postero lateral. Toma de biopsia y liberación posterior. Deambulación inmediata progresiva, marcha asistida.
6. INFECCIOSAS
El proceso infeccioso en la columna vertebral es muy diverso, tratamos de explicar de manera simple, con el objetivo que al lector le sea fácil el entendimiento.
Este puede afectar directamente al disco vertebral (llamándose discitis) o al cuerpo vertebral tejido óseo (osteomielitis vertebral). Esta preferencia se debe principalmente en la rica irrigación vascular y linfática que tienen los discos y cuerpos vertebrales. Es muy importante las condiciones del sistema inmunológico (pacientes nefrópatas con diálisis renal la frecuencia de una discitis es mucho mayor que en los pacientes que no sean sometidos a estos procedimientos), diabéticos, contacto con animales, estilo de vida, desnutrición, etc.
Podemos mencionar varios tipos de gérmenes, gram positivos, gram negativo (infecciones urinario), anaeróbios, hongos, brucella y entre los más habituales es el micobacterium (tuberculosis vertebral o mal de pott).
Es muy importante el antecedente del paciente, infecciones repetitivas (urinarias, vías aéreas, piel, etc.) que nos orienta en el diagnóstico diferencial, algunas zonas endémicas de tuberculosis, etc.
En cuanto al manejo de estas enfermedades es llevado por nuestro equipo multidisciplinario (infectólogo, internista, epidemiólogo, ortopedista etc.) una vez sometido al protocolo se determina el momento y el tipo de procedimiento quirúrgico a realizar (vía anterior, vía posterior, descompresión, ambas vías, instrumentación, un tiempo o varios tiempos), el objetivo de la cirugía es descomprimir y estabilizar la columna vertebral, logrando conseguir el eje anatómico para ser sometido a las cargas normales de las fuerzas sobre la columna.
Concomitantemente con el tratamiento quirúrgico está el manejo con los diferentes antibióticos según la sensibilidad que se manifieste; en infecciones agudas de origen bacteriano no está indicado la instrumentación, por la dificultad de exterminar el germen, ya que se protege en el implante (por no tener vascularización). Su indicación es en el período frío del proceso infeccioso. En el caso de la tuberculosis se puede instrumentar en la etapa aguda.
Entre el protocolo de manejo tenemos los diferentes estudios de laboratorio para realizar: hematología completa, fórmula blanca, vsg, proteína C reactiva, reacción en cadena polimerasa (tuberculosis), hemocultivo, examen de esputo, PPD, etc. Estudios imagenológicos:
Gammagrafía con marcadores especiales (para infecciones bacteriana).
Radiografía y tac, con imagen muy característica de la tuberculosis, imagen bicóncava del disco hacia las plataformas del cuerpo vertebral.
Toma de biopsia en casos de hacer diagnóstico diferencial.
6.1 Manejo Quirúrgico
El abordaje quirúrgico técnicamente es muy parecido al que realizamos en las lesiones tumorales. La diferencia es en el tipo de lesión infecciosa. Con discitis en fase aguda, no se recomienda la instrumentación por el tipo de germen, ya que este se aferra al material de osteosíntesis y conlleva al fracaso del procedimiento quirúrgico (por riesgo de prevalecer o aumentar la infección). En el caso de la tuberculosis es diferente, ya que en fase aguda si la compresión e inestabilidad es importante, la opción de la corporectomia e instrumentación es considerada.
Una vez valorado el caso en conjunto con el equipo multidisciplinario (infectólogo, cirujano, internista, etc.), se decide el tratamiento quirúrgico, que en muchos casos pueden ser resueltos con uno o varios tiempos de cirugías (vía anterior, vía posterior, etc.), uso de injerto óseo de cadáver, instrumentación especializada, apoyo de unidad de terapia intensiva post quirúrgica, transfusiones sanguíneas, manejo infectológico inmediato, entre otros.
Tac con tuberculosis torácica, colocación del paciente en la sala operatoria.
Absceso por tuberculosis, extracción y corporectomía vertebral.
Sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver y colocación del sistema.
Resultado final radiológico, con el sistema completo de fijación y reemplazo vertebral, vía anterior.
El manejo quirúrgico en esta patología es complejo, ya que inciden muchos factores, edad del paciente, condiciones nutricionales del paciente, enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión, nefropatías, inmunosupresión, etc.), localización de la lesión tuberculosa, pronóstico de vida, compresión al canal medular, tipo de inestabilidad, etc. Por lo que el seguimiento post operatorio es muy importante (tratamiento para la tuberculosis, rehabilitación y la reincorporación progresiva a las actividades cotidianas).
En estos procedimientos forma parte nuestro equipo médico integral, tanto en el pre quirúrgico como en el post quirúrgico, formado por médico internista, geriatra, cardiólogo, intensivista, médico rehabilitador, con lo necesario en este tipo de cirugía, catalogado como cirugía mayor y lo necesario para solucionar cualquier situación y eventualidad descrita. Contamos con lo necesario para llevar a cabo el manejo de estos pacientes, equipos actualizados, material quirúrgico adecuado (proveedores y equipos reconocidos a nivel mundial), equipos quirúrgicos como fluoroscopio, equipo de visión microscópica y demás accesorios necesarios en este tipo de procedimientos.
Paciente femenina de 25 años de edad, quien cursa con dolor en región tóraco lumbar, con imposibilidad para caminar y pérdida de fuerza progresiva. Se detecta lesión a nivel lumbar con destrucción del cuerpo vertebral L3-L4. Imagen subjetiva de tuberculosis vertebral (enfermedad de Pott).
Se programa para realizar corporectomía vía anterior L3-L4, biopsia, liberación, curetaje, colocación de sistema de reemplazo vertebral, con injerto de cadáver y sistema con placa antero lateral.
Rx post operatoria, con sistema de reemplazo vertebral, sustituyendo dos vértebras, con recuperación del eje de la columna y liberación de la compresión.
Deambulación a las 24 horas de la cirugía con ortésis de protección. Recuperación completa a los 5 meses.
Paciente femenina de 69 años, con seis meses de evolución de dolor en espalda e imposibilidad para caminar. Estudios evidencian destrucción de vértebra torácica T8 compatible con TBC.
Corporectomía T8 y colocación de sistema de reemplazo vertebral fusión, sistema de placa anterior de bajo contacto. Biopsia y uso de floruosocopio.
Rx post operatorias logrando estabilidad y limitación de la enfermedad. Inicio de deambulación a las 48 horas de la cirugía. Ver paciente a las 8 semanas.
Paciente femenina de 72 años con siete meses de evolución de dolor en espalda e imposibilidad para caminar con disminución de fuerza. Destrucción de vértebra torácica T11-T12 compatible con TBC.
Corporectomía nivel T12 y colocación de sistema de reemplazo vertebral con injerto óseo y sistema de placa anterior, con artrodesis T11 a L1.
Resultado satisfactorio con descompresión y recuperación del eje anatómico. Paciente a las 8 semanas con mejoría de síntomas y marcha con andador.