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Cadera Adulto
para la movilidad y soporte del cuerpo. La cadera en adultos está formada por la articulación esférica entre la cabeza del fémur y el acetábulo del hueso coxal, junto con músculos, ligamentos (como el ligamento redondo) y tendones. En esta etapa, la estructura ósea es estable pero susceptible a desgaste articular, destacando patologías como la artrosis, fracturas por osteoporosis o lesiones del labrum acetabular, que afectan la funcionalidad y requieren atención médica especializada.
1. Temas A
2. Temas B
3. Temas C
4. Temas D
5. Temas E
1 COXARTROSIS.
La coxartrosis es el desgaste (artrosis) de la articulación de la cadera. Formada por el acetábulo y la cabeza femoral. Presentando diferentes etapas, desde la inicial hasta la más severa que es el estadio más avanzado.
1.1 Etapas
Radiografías de cadera en la etapa inicial y moderada de la coxartrosis
Radiografía en etapas de coxartrosis avanzada, se evidencia notable disminución del espacio articular, con respuesta ósea por cargas anormales, esclerosis, osteofos, quistes óseos, deformidad de la cabeza femoral entre varias.
Observemos los cambios que ocurren en la cadera con esta patología.
2 Signos y Síntomas.
Los signos clínicos de este padecimiento, se caracteriza por dolor progresivo en la cadera que en sus estadios avanzados no ceden a los analgésicos, siendo constante en el día como en la noche. El dolor puede referirse en la zona inguinal, nalga e inclusive la rodilla del mismo lado, en algunos pacientes la sintomatología inicial es predominantemente esta (dolor referido); de aquí la valoración integral y meticulosa nos evita realizar un mal diagnóstico. Hemos observado en algunos casos pacientes operados de la rodilla cuando el problema era la cadera. La claudicación al caminar y la limitación a la separación y rotación de la cadera comienzan a intensificarse, la calidad de vida del paciente empieza a deteriorarse es el momento de ofrecerle al paciente un manejo quirúrgico.
2.1 Etiopatogenia.
El origen de la coxartrosis es diversa, describimos el trabajo de Aronson. J en 1996 con 436 pacientes, en la que se evidencia en el 76% de los pacientes fueron por defecto mecánico y el 24% restante por otras causas.
2.2 Defecto mecánico (76%)
Displasia del desarrollo de la cadera. (ver sección cadera pediátrica). Representa la mayoría de causas de coxartrosis por defecto mecánico, el 43%. Al existir cambios a nivel de: la inclinación del acetábulo, cobertura acetabular, modificación del ángulo cervico diafisiario (coxa vara o coxavalga) la resultante es una cadera destinada a la artrosis, “cargas anormales huesos anormales”
Enfermedad de Perthes. Conocido por necrosis avascular de la cabeza femoral, cuya patología se manifiesta en la edad infantil. Representa el 22% de causas por defecto mecánico en la coxartrosis.
Epifisiolistesis capital. Desplazamiento de la cabeza femoral en paciente con edad escolar. Representa el 11% en coxartrosis por defecto mecánico.
2.3 Otras causas (24%)
Post traumática. Actualmente hay un aumento muy notable de la artrosis en la cadera por esta causa, debido al aumento de los deportes extremos, accidentes automotores, accidente laboral, con traumatismo a nivel de cadera produciendo luxación en dicha articulación, fracturas en acetábulo o fracturas en la cabeza femoral. El grupo etario más afectado son los adultos jóvenes, produciendo artrosis de cadera en corto, mediano y largo plazo.
Enfermedades diversas (consumo de esteroides, nefropatía, problemas hematológicos).
3 COXARTRITIS.
Denominamos de esta manera al daño de la articulación de la cadera secundario a una enfermedad que produzca la cascada de reacción inflamatoria en la articulación, como en las enfermedades inmunológicas, ejemplo de estas es la artritis reumatoides.
4 Etiopatogenia de la COXARTROSIS
Antes de tratar esta patología, nosotros los ortopedistas estamos obligados a entender esta enfermedad.
5 Osteitomias
En todos nuestros manejos quirúrgicos catalogados como cirugía mayor, contamos con un equipo caracterizado por: médico internista cardiólogo, en caso de personas con comorbilidades (hipertensión, diabetes, alergias, nefrópatas, cardiópatas etc.). En personas con edad avanzada nuestro equipo está integrado por: médico geriatra. En los pacientes pediátricos contamos con médicos pediatras, todos con certificación y capacitación necesaria para cada tipo de caso.
Antes de que progrese la enfermedad en la cadera en las etapas más avanzadas, manejamos opciones quirúrgicas, cuyo objetivo es preservar en lo más posible la estructura anatómica original de la cadera (ver otras patologías, en la sección cadera pediátrica), donde realizamos en los pacientes adultos jóvenes sin datos de artrosis avanzada, diferentes osteotomías.
6 Osteotomia tipo Ganz
Es muy importante la simetría en ambas piernas, pliegues, acortamiento, separación de las piernas, sonidos y chasquidos en las caderas, la forma de pararse y de caminar. Son datos que los padres y médicos en el día a día de la exploración y revisión en los recién nacidos y lactantes se tiene que ver de manera meticulosa y observadora.
La osteotomía tipo Ganz, la usamos con mucha frecuencia como recurso quirúrgico en caso de querer darle a una cadera con defecto o déficit en la cobertura acetabular, una oportunidad en recuperar su integridad, función y estructura, al restablecer o distribuir las cargas en el techo acetabular, logrando aumentar la cobertura de la cabeza femoral. Esto se logra realizando una des rotación del acetábulo por medio de cortes (osteotomías) sobre el hueso iliaco, isquion y rama del pubis.
La osteotomía Ganz requiere de una preparación, entendimiento y curva de aprendizaje adecuado donde nos destacamos en este tipo de cirugía, ya que es una cirugía exigente, la preparación y experiencia del cirujano y el equipo quirúrgico es vital para lograr el resultado final. (ver adiestramiento). Una vez dominado este recurso quirúrgico y usándolo en los casos apropiados, el resultado es satisfactorio. En los pacientes con displasia acetabular (en sus diferentes variables) obtenemos buenos resultados al brindarles mayor cobertura acetabular, impidiendo la cascada fisiopatológica que conlleva en su futuro mediato o tardío a una artrosis de cadera en pacientes jóvenes.
Aquí vemos una displasia de cadera derecha, variante luxada, donde se aprecia comparativamente la inclinación del acetábulo (vertical) prácticamente sin cobertura acetabular sobre la cabeza femoral.
Nosotros usamos este tipo de osteotomía en pacientes con falla de cobertura acetabular en diferentes edades: En edad escolar y preadolescente, una vez que se haya cerrado el cartílago de crecimiento en el hueso iliaco.
Adolescente y adulto joven.
Adulto, siempre y cuando no exista cambios importantes de artrosis.
Radiografía pre osteotomía, se evidencia falta de cobertura acetabular paciente femenina de 14 años. Radiografía post operatoria con osteotomía Ganz, lográndose cobertura acetabular adecuada, cambiar las cargas en la cadera, evitando el desgaste articular de la misma.
En la falta de cobertura acetabular, se evidencia la concentración de las cargas en un punto específico, desencadenando la cascada patológica del desgaste articular, cargas anormales huesos anormales. Desequilibrio en las células del tejido óseo, aumento de resorción ósea por desequilibrio de osteoclastos.
Radiografía pre osteotomía, se evidencia falta de cobertura acetabular paciente femenina de 14 años. Radiografía post operatoria con osteotomía Ganz, lográndose cobertura acetabular adecuada, cambiar las cargas en la cadera, evitando el desgaste articular de la misma.
En la falta de cobertura acetabular, se evidencia la concentración de las cargas en un punto específico, desencadenando la cascada patológica del desgaste articular, cargas anormales huesos anormales. Desequilibrio en las células del tejido óseo, aumento de resorción ósea por desequilibrio de osteoclastos.
Cobertura acetabular normal, funcionalidad normal, distribución de la carga en el acetábulo equitativa, evitando la sobrecarga en un punto específico, evitando la artrosis. Cargas normales huesos normales.
Para la realización de este tipo de procedimiento, es muy importante entender la anatomía, principalmente la distribución de los vasos arteriales y venosos alrededor de la osteotomía, como lo demostramos en este estudio.
6.1 Casos Clínicos
Paciente femenina de 11 años con molestia en cadera izquierda, marcha claudicante, radiografía que se evidencia falta de cobertura acetabular y coxa valga.
Realización de osteotomía de Ganz y osteotomía varizante con resultado favorable.
Paciente femenina de 15 años con displasia de cadera izquierda. Observamos cadera izquierda con falta de cobertura acetabular.
Osteotomía tipo Ganz, con recuperación de la cobertura acetabular.
Resultado post operatorio a los 5 meses de operada.
Paciente femenina de 13 años con displasia de cadera bilateral, variante subluxada.
Rx control a los tres meses de la última cirugía, aceptable cobertura acetabular en ambas caderas.
Paciente femenina de 16 años con displasia acetabular cadera derecha.
Paciente adulta joven de 35 años con artrosis inicial en cadera izquierda secundaria a displasia.
Osteotomía tipo Ganz logrando redistribución de carga. Un año después con mejoría clínica evidente.
7 Osteotomia Femoral (varizante y valguizante)
El objetivo principal es cambiar la carga de la cadera a expensas del restablecimiento de la anatomía normal del cuello femoral. Esta la usamos sola o asociada de la osteotomía tipo Ganz, según el caso lo requiera (en caso que no exista una cobertura acetabular adecuada)
Modificación de la carga con osteotomía varizante y osteotomía tipo Ganz, de manera simultánea. En paciente femenina de 30 años, con dolor inicial en cadera derecha, marcha claudicante. Rx post operatoria con corrección del ángulo del cuello femoral y mejoría de cobertura acetabular, con el fin de retrasar la colocación de prótesis en paciente adulto joven.
7.1 Casos Clínicos
Paciente femenina de 37 años con dolor y claudicación para la marcha. Rx preopertoria con acortamiento y varo del cuello femoral. Realizándose osteotomía valguizante con Rx post operatoria con recuperación anatómica del angulo cervico diafisiario, mejorando la mecánica y funcionamiento de la cadera derecha.
Paciente masculino de 8 años con coxovaro brevis cadera derecha, dolor y claudicación.
Se realiza osteotomía valguizante a los 11 años de edad. Radiografía postoperatorio inmediato y control a los seis meses.
Seis meses de post operatorio, con marcha adecuada y arcos de movimiento sin limitación.
8 PROTESIS DE CADERA
Una vez implementada la enfermedad (coxartrosis) en etapas avanzadas, sin evidencia de alguna mejoría al agotar el manejo conservador y/o cirugías, con el fin de detener la enfermedad y controlarla, “es el momento de realizar el reemplazo articular de la cadera (artroplastia)” , cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente.
Es importante entender que existen varios tipos de prótesis en el mercado, marcas comerciales. Variantes según las características del paciente: edad, actividad física, enfermedades de base, esperanza de vida entre otras.
- Entre las marcas comerciales, nosotros trabajamos con proveedores reconocidos a nivel nacional e internacional, con todo lo necesario para una cirugía de cadera en sus diferentes opciones. Control de calidad, garantía en el material (aleaciones), bases científicas, entre otras. Mencionamos las marcas que más usamos: Zimmer, Smith and Nephew, Synthes, Jhonson and Jhonson y Brown Aesculap, entre las principales.
- El material de la cabeza femoral e inserto acetabular, en conjunto con el revestimiento de la copa y vástago femoral, son los objetivos en cuanto a innovación tecnológica se refiere (brindar mayores beneficios, en cuanto a desgaste, fricción, longevidad, osteointegración). Como lo evidenciamos en los componentes que manejamos como cerámica-polietileno de enlaces cruzados, cerámica-cerámica, oxinium entre otras. Pero hay que tener cuidado, ya que muchos no rebasan la prueba del tiempo. Un ejemplo bien conocido sucedió con la combinación del metal-metal (acetábulo con inserto metálico y cabeza femoral metálica). Por lo que para nosotros es imprescindible la actualización frecuente y los conocimientos ortopédicos científicos del día al día, para lograr los mejores resultados comprobados en nuestros pacientes.
- La cadera artificial o prótesis tiene limitación en durabilidad o longevidad, debido al desgaste del material por el uso, actividad y carga en el paciente. Presentando un promedio entre 15 a 20 años. En la actualidad con la innovación de los materiales de los componentes de una prótesis se ha logrado mayor durabilidad y ventajas en la osteointegración.
- Actualmente entre las opciones en pacientes adultos jóvenes y en casos que cumplen ciertos requisitos, la prótesis de superficie de recubrimiento es una elección. Algunas ventajas es preservar más el tejido óseo, evitando en caso de una cirugía de revisión no tener buen soporte óseo que complicaría el pronóstico en estos procedimientos. Otro beneficio aparente es permitir al paciente retornar a ciertas actividades física en caso de ser un paciente muy activo. Estamos en algunos pacientes a colocando este tipo de prótesis, pero somos cautelosos, ya que no ha habido bases científicas (publicaciones en revistas indexadas) que nos demuestren mayor beneficio con significancia estadística, en relación con las prótesis total de cadera no cementada, por lo que aún no es nuestra primera opción en el manejo del paciente adulto joven que requiera un reemplazo articular, debiendo combatir la curva en el tiempo.
- Los puntos que analizamos para nosotros colocar una prótesis ideal es: durabilidad, funcionalidad, estabilidad y osteintegración (tipo de revestimiento de los componentes que facilitan la unión hueso metal, disminuyendo el aflojamiento y perdurando el funcionamiento y la prótesis en el paciente). La experiencia y el factor de los nuevos componentes en el mercado con la evaluación en el tiempo, nos permiten brindarle al paciente las mejores opciones quirúrgicas, de ahí lo importante de nuestro equipo médico, estando en la vanguardia y actualizándose constantemente.
- En la evolución de las prótesis se han evidenciado varios cambios, por ejemplo en el desgaste de componentes de la prótesis de cadera como en el inserto acetabular, en el que se producía un mayor desgaste en menos tiempo en el componente de polietileno, produciendo pérdida del equilibrio en el funcionamiento de la prótesis, marcha claudicante y dolor, por consiguiente una cirugía de revisión temprana. Actualmente mayor duración del inserto acetabular debido al polietileno de enlaces cruzados.
9 Prótesis no cementada.
En los pacientes menores de 65 años (adulto joven) con buena calidad ósea (parámetros que usamos: índice de singh y en algunos casos densitometria osea), la elección para nosotros es la prótesis total de cadera no cementada, que permite la osteointegración de la misma y con ello mayor durabilidad y eficiencia de la prótesis. La mayoría de estos procedimientos lo realizamos con técnica de mínima invasión (incisiones menos de 8 cm , respetando la anatomía y las partes blandas, evitando un sangrado innecesario y logrando una recuperación pronta). Contando con el equipo necesario para dicho procedimiento y lo más importante la experiencia y preparación del cirujano. Nuestro equipo quirúrgico aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geriatra en caso de requerirlo.
Estado postoperatorio a las 24 horas de la cirugía con inicio de la marcha asistida con andador.
Paciente femenina de 62 años con coxartrosis de cadera izquierda. Radiografía se aprecia desaparición de la articulación coxo femoral.
Post operatorio inmediato comienzo de marcha asistida a las 24 horas de la cirugía.
Paciente de 58 años con buena calidad ósea. Colocación de prótesis total de cadera sin cemento, con sistema de osteointegración.
Paciente femenina de 55 años con coxartrosis secundaria a displasia de cadera. Prótesis no cementada autobloqueante.
Paciente masculino de 58 años. A los 3 meses de la cirugía de artroplastía total de cadera derecha no cementada.
Paciente femenina de 65 años. A los 4 meses de colocación de prótesis de cadera no cementada.
Paciente femenina de 60 años de edad, con coxartrosis en cadera derecha.
Paciente femenina de 62 años. Radiografía con protusión del acetábulo (otto pelvis).
Radiografía post operatoria al año de la cirugía, integración del injerto óseo y evolución satisfactoria.
Paciente femenina de 63 años. Artroplastía total de cadera bilateral en el mismo turno quirúrgico.
Paciente masculino de 60 años. Prótesis de cadera no cementada bilateral en un mismo turno quirúrgico.
10 Coxartrosis Post Traumática (prótesis no cementada)
- Cada vez observamos problemas de coxartrosis en pacientes jóvenes, por el aumento de actividades deportivas extremas, al igual que el alto índice de accidentes de tránsito.
- La opción de una prótesis de cadera no cementada en adulto joven, en caso de afectación de la cadera por traumatismo y cirugías previas, la dejamos cuando la calidad de vida del paciente empieza afectarse de manera importante; el principal signo es el dolor que no cede con analgésicos comunes.
Paciente masculino politraumatizado de 34 años con fractura transcervical y de fémur izquierdo operado previamente. Acude con dolor y necrosis post traumática.
Tras consolidar la fractura femoral, se realiza artroplastia total de cadera no cementada.
Paciente masculino de 26 años con artrosis post traumática tras fractura de acetábulo.
Evidencia transoperatoria de destrucción de la cabeza femoral y reconstrucción acetabular con injerto óseo.
Paciente masculino de 42 años con secuelas de fractura de acetábulo y acortamiento del miembro.
Prótesis total de cadera no cementada con copa multiorificios, recuperando el centro de rotación.
11 Prótesis total de cadera hibrida.
- En el procedimiento de la prótesis de cadera hibrida usamos la misma técnica que con la prótesis no cementada (ver prótesis de cadera no cementada), el mismo abordaje con técnica mínima invasiva, de igual manera contamos con el equipo médico necesario para el tipo de caso (ver sección de prótesis no cementada).
- En pacientes con mala calidad ósea, edad mayor a 70 años, nuestra elección de manejo es la prótesis total híbrida (el término híbrido comprende un componente acetabular atornillado no cementado y el componente femoral con cemento). Esto se debe principalmente al existir una mala calidad ósea donde hay menos efectividad en la osteointegración, permitiendo mayor riesgo de aflojamiento del componente femoral, fracturas y fracasos. En el acetábulo hay diferencia debido a la alta capacidad del tejido óseo de regenerarse e integrarse.
- Entre los diferentes componentes en la prótesis de cadera con cemento, la superficie de contacto tiene como función la estabilidad primaria a través de la unión inmediata del cemento entre la prótesis y el tejido óseo.
11.1 Casos Clínicos
Paciente femenina de 79 años de edad con dolor insoportable, con irradiación en la ingle derecha, limitación para elevar la pierna y separala, no tolera el caminar cortas distancias, marcha claudicante a expensas de baston. Rx con evidencia de destrucción de cadera derecha (coxartrosis avanzada).
Posterior de la colocación de artroplastia total de cadera derecha (hibrida) componente acetabular no cementado atornillado con injerto óseo de la misma cabeza femoral y componente femoral cementado, se evidencia el manto de cemento alrededor del vastago femoral, permitiendo estabilidad primaria evitando en pacientes con mala cálidad ósea hundimiento del componente femoral y fracaso en el prótesis.
Post operatorio a los cuatro meses de la cirugía, observando desaparición de los síntomas, mejor calidad de vida y no dependencia del baston
Paciente femenina de 77 años con coxartrosis de cadera derecha, en la que se evidencia entre los diferentes parámetros, adelgazamiento de las corticales, desaparición de trabéculas óseas en zona de carga del cuello femoral, algunos de los parámetros de mala cálidad ósea.
Tratamiento postquirúrgico con colocación de prótesis total de cadera hibrida (componente acetabular atornillado no cementado y componente femoral con cemento)
Paciente femenina de 71 años coxartrosis izquierda, nótese deformidad importante de la cabeza femoral (cabeza en visagra), con mala cálidad ósea, colocación de prótesis de cadera total hibrida. Copa acetabular no cementada atornillado y vastago femoral con cemento.
Paciente femenina de 81 años de edad quien curso de hace auño y medio de evolución fractura intertrocantérica, colocandose en otra institución sistema de fijación tipo dhs, resultando posteriormente consolidación de la fractura pero necrosis de la cabeza femoral derecha (resultando coxartrosis post traumática). No logrando caminar por un año y medio. Radiografia evidenciando consolidación de fractura intertrocanterica pero destrucción de la cabeza femoral derecha.
Se propone como opción quirúrgica retiro de la osteotosíntesis y colocación de prótesis de cadera total hibrida primaria. Radiografia control observando aceptable colocación de la prótesis no teniendo problema con el componente femoral a pesar del debilitamiento y mala cálidad del tejido óseo por osteosíntesis previa (en estos casos nosotros contamos en el quirófano con las opciones necesarias en caso de requerir componente femoral de vastago largo o de revisión.)
Post operatorio inmediato, a pesar de tener una cirugía previa, se retiró la osteosíntesis previa (DHS) de manera simultánea se colocó la protesis total hibrida, con una insición de apróximadamente 8 cmtrs.
24 horas posterior a la cirugia, al existir buena estabilidad y colocación de la protesis de manera aceptable, el paciente inicia marcha asistida con andadera, recordando en éste caso que la paciente tenia un año sin poder caminar
Paciente femenina de 73 años de edad acude a nuestra consulta con falla de osteosíntesis en cadera derecha (posterior de fractura), con necrosis y desaparición de la cabeza femoral (cadera colgante). Paciente con 2 años de evolución, dolor y mala calidad de vida. Nótese de igual manera tejido óseo de muy mala calidad.
Se realiza extracción de material de osteosíntes, colocación de protesis cementada con vastago largo y componente acetabular no cementado atornillado. Resultado aceptable radiográfico como clínico, objetivo mejor calidad de vida en la paciente, logrando caminar con andadera y posteriormente con un bastón.
12 Prótesis total cementada
- La prótesis total de cadera cementada consiste que todos los componentes están hechos para ser fijados al tejido óseo con cemento, es decir, el componente acetabular y femoral usan cemento, como medio de fijación.
- La tendencia en el uso de componente acetabular cementado es colocarlo lo menos posible (en algunos casos de artritis, como en este aún lo usamos).
13 Prótesis Parcial o hemiprótesis
- El término de prótesis parcial o hemiprótesis se debe a que es solo una parte la que se reemplaza en la cadera, siendo únicamente el vástago femoral con la cabeza femoral, el acetábulo se mantiene íntegro. De ahí es que este tipo de prótesis se utiliza únicamente en pacientes que no tienen demanda de actividad y carga en la cadera, ya que al presentar fricción de una cabeza metálica con un tejido que preserva cartílago articular (como es el caso del acetábulo), se produce un desgaste significativo produciendo dolor y en muchos casos protusión del acetábulo de este tipo de prótesis.
Paciente de 82 años quien en la cadera derecha se colocó hemiprotesis de cadera tipo Thompson hace 12 años (en otra institución), cadera izquierda con otra hemiprotesis colocada hace 3 años. Las dos prótesis por causa de fractura. Nótese la hemiprotesis de la cadera derecha con erosión del fondo acetabular refiriendo el paciente dolor importante al apoyar.
Debido a esto, la indicación de este tipo de prótesis la usamos como salvamento, en fracturas de caderas en pacientes con mala calidad de vida por presentar enfermedades de base (diabéticos descompensados en estadios avanzados, nefropatas, enfermedades cancerígenas con lesiones metastásicas, enfermedad cardio pulmonares avanzadas etc.), que estén asociados a edad avanzada, con poca actividad física y mala calidad ósea. Con una esperanza de vida no más de 10 años.
El objetivo principal es darle mejor calidad de vida a un paciente con fractura de cadera para que pueda realizar sus actividades cotidianas y no acortar la esperanza de vida que de por sí ya la tienen limitada. Esto se logra reincorporando el paciente a caminar inmediatamente después de la cirugía (24 horas). Al realizar una cirugía con procedimiento de mínima invasiva y correcta colocación de la prótesis, se evita las complicaciones asociadas al estar un paciente acostado por tiempo prolongado (depresión, embolismo, inmunodepresion, enfermedades respiratorias, infección pulmonar, etc.)
La prótesis parcial o hemiprotesis, no está indicado en paciente con mayor esperanza de vida de 10 años, buena calidad ósea para la edad, con actividad acorde para su edad (salir a misa, realizar mandados, entre otras).
En esta sección podemos citar de igual manera las prótesis bipolares, presentando como diferencia la disminución de la carga en el acetábulo, con otro componente modular, pero la desventaja es la diferencia abrumadora en el costo económico. Estando en el mismo grupo de prótesis de salvamento, cuya función es la misma que la prótesis parcial tipo thompson, demostrando posteriormente la misma desventaja que la prótesis de thompson, ya que de bipolar actúa con el tiempo como monopolar presentando desgaste acetabular.
Paciente femenina de 84 años de edad pérdida del equilibrio, caída de su propia altura dolor, edema, acortamiento y limitación del miembro pélvico izquierdo, antecedente de cardiopatía, diabetes y enfermedad broncopulmonar, de poca actividad, no sale de su casa. Radiografía evidenciando fractura intertrocantérica cadera izquierda con avulsión del trocánter menor.
Se propone manejo quirúrgico inmediato, hemiprotesis o prótesis parcial con soporte femoral (vastago largo) cementada, con posibilidad inmediata de restablecerse posterior a la cirugía, eliminando riesgos de comorbilidad, logrando poner de pie al paciente, marcha asistida con andadera a las 24 horas del a cirugía. Mejorando la calidad de vida del paciente.
Observenos la paciente a la semana de la cirugía, marcha asistida con andadera, logrando pronta recuperación y empezando las actividades cotidianas de manera progresiva.
Paciente masculino de 83 años con cirrosis hepática, estado avanzado, excasa actividad diaria, caida de su propia altura, dolor, acortamiento y limitación funcional, evidencia en rx fractura cadera izquierda intertrocantérica, no hay soporte intertrocantérico.
Se propone manejo quirúrgico que le brinde recuperación inmediata y rápida reintegración a estar de pie, evitando estancia prolongada en cama que exacerbe descompensación por estado cirrótico del paciente. Como primera opción se realiza colocación de prótesis parcial con vastago largo para soporte en diafisis femoral (segunda opción osteosintesis, pero al brindarla mayor posibilidad de estar más tiempo en la cama, por el período de consolidación y mala cálidad ósea se decidió por la primera opción). Vemos en rx post quirúrgica con resultado aceptable de la prótesis parcial con vástago largo, logrando el reestablecimiento del paciente (con marcha asistida).
Paciente femenina de 73 años con insuficiencia renal, con protocolo de díalisis día por medio, caida de su propia altura, traumatismo cadera derecha, dolor y limitación. Rx con fractura transcervical.
Radiografia post operatoria, colocación de hemiprótesis tipo Thompson, lográndose a las 24 horas el inmediato restableciemiento para la marcha, impidiendo complicaciones por estado general del paciente por enfermedad de base (insuficiencia renal crónica).
Paciente masculino de 78 años, caída de su propia altura, etapa avanzada de cáncer de próstata, derrame pleural, esperanza de vida no más de 4 años, presentó dolor y limitación de cadera izquierda. Evidenciamos fractura de cadera izquierda transcervical en la rx.
Se propone colocación de hemiprótesis tipo Thompson, con técnica mínima invasiva, se restablece la marcha asistida a las 24 horas de la cirugía, logra el paciente su ritmo de vida de manera progresiva, por estado final del cáncer de próstata.
14 PROTESIS DE CADERA DE REVISION
La prótesis de cadera de revisión, es el término para describir la cirugía que realizamos, sobre un fracaso en el funcionamiento de otra cirugía previa, en este caso sobre otra prótesis de cadera. Al realizar este tipo de procedimiento quirúrgico encontramos varios elementos que tomamos en cuenta como lo son: cambios de la anatomía, defectos óseos existentes, la realización de la extracción de los componentes disfuncionales y otros factores determinantes que aumentan el grado de dificultad en el procedimiento. Por eso es importante contar con un equipo quirúrgico con preparación, experiencia y conocimiento para manejar este tipo de cirugía. Nuestro equipo quirúrgico, aparte del anestesiólogo, ayudante quirúrgico e instrumentista calificados, el equipo médico lo integran cardiólogo-internista, intensivista y geríatra en caso de requerirlo.
Está calificada como una cirugía mayor y como cirujano capacitado para realizar este procedimiento, estamos preparados para resolver cualquier tipo de percance descrito en la realización de la cirugía: osteotomias, toma de injerto, fracturas periprotésicas, sangrado importante, método y forma de la extracción de los componentes a cambiar entre otras.
14.1 Conceptos Básicos
- Cada vez vemos con mayor frecuencia pacientes con este tipo de problema, bien sea por el tiempo de vida de la prótesis (15 a 20 años), mal funcionamiento de la prótesis, selección en el tipo de prótesis, mala calidad ósea, no integración del tejido óseo al recubrimiento de la prótesis, infección o simplemente mala técnica quirúrgica.
En pacientes adultos jóvenes con atroplastía total de cadera, nos vemos en la necesidad de realizar recambio de la prótesis a los 15-20 años de su uso.
- Es muy importante entender que la falla en la prótesis de cadera, está determinado por diferentes factores: calidad del hueso en el paciente (pacientes con oseoporosis importante), técnica quirúrgica (depende del cirujano, falla protésica, calidad del material, indicación inapropiada del tipo de prótesis), reabsorción ósea o pérdida ósea, fracturas periprotésicas, infección de la prótesis, etc.
- Los componentes que usamos para la cirugía de revisión, (como es nuestra constante) comprende las marcas y proveedores reconocidos a nivel mundial y de alta calidad. Es muy importante que en el momento de la cirugía se cuente con todo lo necesario para resolver cualquier situación en que se puede presentar en este tipo de cirugía.
A) Componentes para la reconstrucción acetabular: anillos de reforzamiento tipo Muller, Bursch Schneider, Doble copa, componentes trabeculares metálicos, malla de titanio, etc.Entre los componentes que contamos en el repertorio tenemos:
B. Componentes para retención de la cabeza femoral, en caso de inestabilidad por deficiencia muscular, luxaciones múltiples, etc. Contamos con anillos con retención constreñidos o semi constreñidos, uso de cabeza de 32 mm y 36 mm de diámetro.
C. Componentes femorales con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
C. Componentes femorales con vástago largo con cemento y sin cemento, componentes modulares, con sustituto en el soporte óseo, prótesis tumorales, etc.
Una vez que preparamos el injerto óseo, lo usamos en pérdida o defecto óseo, en este caso en el fondo acetabular en cirugía de revisión (foto izquierda). Una vez colocado cubriendo el defecto óseo para su osteointegración antes de la colocación del anillo de reforzamiento.
Una vez que preparamos el injerto óseo, lo usamos en pérdida o defecto óseo, en este caso en el fondo acetabular en cirugía de revisión (foto izquierda). Una vez colocado cubriendo el defecto óseo para su osteointegración antes de la colocación del anillo de reforzamiento.
El aflojamiento de la prótesis (componente acetabular o femoral) puede ser aséptico (sin infección) o séptico (con infección), teniendo mejor pronóstico el aflojamiento aséptico. Este se describe por el fracaso de la prótesis sin la presencia de agentes infecciosos, está determinado principalmente por la no integración del hueso sobre la prótesis y el cemento. Existiendo varios factores, calidad del hueso, selección de la prótesis apropiada, tipo de material de la prótesis, técnica quirúrgica entre otras.
Aflojamiento aséptico de componente acetabular.
Aflojamiento aséptico del componente femoral, vemos el descenso del componente femoral, no existe osteointegración de prótesis con tejido óseo al año de ser operado
En el aflojamiento séptico, o fracaso de una prótesis por infección, el manejo y el pronóstico es diferente, es importante entender que una vez esté la bacteria coexistiendo en el sitio de la prótesis no hay otra opción que el retiro de la prótesis. Nosotros usamos para estos casos el protocolo step2, hasta ahora con buen resultado (lo usamos para prótesis de rodilla y cadera), este consiste en el retiro de la prótesis de manera inmediata, lavado quirúrgicos, colocación de espaciador en la cadera con antibiótico; antibiótico específico endovenoso y luego control con parámetros de infección. Una vez que se normalicen dichos parámetros, realizamos nueva colocación de prótesis de cadera (revisión), es importante que el paciente esté en condiciones y el entendimiento de dicho tratamiento con sus pronósticos y reintervenciones posibles. En estos casos contamos con médico internista e infectólogo para el manejo adecuado que acarrea una prótesis infectada.
Componente acetabular con aflojamiento de origen infeccioso, se realiza el retiro de toda la prótesis y se coloca espaciador con antibiótico (foto de la derecha), como parte del manejo step2.
Etapa final del protocolo ya con indicación para la colocación de prótesis de revisión, anillo de reforzamiento, injerto óseo y vástago largo.
En los diferentes enfoques para el manejo en este tipo de problema manejamos la clasificación de Paprosky, que nos da una adecuada visión para enfrentar el grado del defecto óseo como parte principal en el fracaso de una cirugía de prótesis de cadera previa. A partir de aquí planificamos preoperatoriamente el tipo de componente para colocar y técnica quirúrgica a realizar. En este caso no vamos a profundizar esta clasificación, ya que no tiene utilidad para el paciente, solo es para la parte médica quirúrgica. Comentaremos de manera superficial este tipo de defectos en la muestra de los casos clínicos realizados por nuestro equipo.
15 FALLA ACETABULAR
En la falla del componente acetabular, como lo explicamos en la sección de los principios básicos en la prótesis de revisión, existen varios factores que contribuyen a la falla en este componente. Aquí citamos alguna muestra de nuestros casos resueltos en este tema. Nuestro manejo se basa primordialmente en los defectos óseos, usando como referencia la clasificación de Paprosky.
Paciente masculino de 61 años, con antecedente traumático en cadera izquierda operado por otro médico hace 2 años, por fractura de acetábulo, posteriormente se le realizó prótesis de cadera no cementada por artrosis post traumática. Con deficiencia de la pared posterior del acetábulo (Paprosky tipo 3). Se observa en esta rx previa como no hay soporte en pared lateral superior posterior en el componente acetabular.
El paciente acude con acortamiento del miembro pélvico izquierdo, dolor e inestabilidad. Observando en la radiografía desprendimiento del componente acetabular. Factor importante la deficiencia de la pared posterior del acetábulo por fractura previa.
Se plantea cirugía de revisión acetabular, donde se coloca injerto óseo de cadáver, anillo de reforzamiento y copa atornillada.
Radiografía a los seis meses, se evidencia signos de integración del injerto óseo al componente acetabular. Paciente con evolución favorable, 24 horas de la cirugía, comienza marcha con andador.
Paciente femenina de 70 años de edad operada hace 8 años por coxartrosis acude a nuestra unidad por dolor, chasquido en la cadera derecha e inicio de claudicación. Apreciando en la rx de cadera derecha, desgaste del polietileno (copa tipo espotorno), vemos la cabeza de la prótesis no concéntrica, en relación con el componente acetabular, inserto con gasto importante del polietileno como se evidencia al extraerlo (foto)
Se realiza cirugía de revisión cambiando solo el componente acetabular con inserto de polietileno de enlaces cruzados, vemos en la radiografía post operatoria, la centralización de la cabeza de la prótesis en relación con el componente acetabular. Desaparece, chasquido, claudicación y el dolor.
Paciente femenina de 78 años, operada por coxartrosis con colocación de prótesis de cadera híbrida (acetábulo no cementado y vástago femoral cementado), operada hace 4 años en otra institución, presentando 5 episodios de luxación de la cadera, llevándola a quirófano en 4 oportunidades. Acude con nosotros por lo mismo inestabilidad del prótesis (luxación residivante de prótesis de cadera)
Realizamos cirugía de revisión y comprobamos que a pesar de tener los componentes de la prótesis con una actitud aceptable, sigue inestable la prótesis, no teniendo estabilidad por deficiencia de elementos musculares (glúteo mediano), se decide la colocación de componente acetabular constreñido. Con resultado aceptable. Paciente con estabilidad de la prótesis y comienzo de marcha asistida.
Paciente femenina de 63 años, operada hace 4 meses en otra institución, por coxartrosis cadera izquierda, refiriendo la colocación de prótesis total no cementada, presentando dolor creciente después de la cirugía y sensación de inestabilidad en la cadera. Apreciamos en la secuencia de Rx post operatorio inmediato y otra a los tres meses, la inestabilidad del componente acetabular.
Realizamos cirugía de revisión encontrando suelto el componente acetabular no cementado, como hallazgo se evidencia que nunca le fue retirado los tapones de la copa acetabular para la colocación de tornillos, ya que esta prótesis necesita como medio de fijación accesorio tornillos al tejido óseo.
Vemos que nunca les fue retirada los tapones de la copa acetabular para colocarse los tornillos, lo cual no hubo fijación primaria y produce factor de fracaso de la cirugía. Realizamos el cambio del componente acetabular no cementado atornillado resultado satisfactorio, inmediata deambulación a las 24 horas.
Femenino de 63 años, con colocación de prótesis de cadera total derecha no cementada secundaria a coxartrosis, hace 4 años en otra institución, acude con dolor en la cadera, marcha con claudicación y acortamiento. Rx en la que se aprecia defecto óseo acetabular, (Paprosky 3b), discontinuidad pélvica.
Realizamos cirugía de revisión, con colocación de injerto óseo y anillo de reforzamiento (Bursh Schnaider), copa cementada. Rx control post operatorio, con buena estabilidad, actitud y posición de los componentes de manera adecuada. Paciente 24 horas de operada, con inicio de marcha asistida con andaderas, con evolución aceptable
Paciente masculino de 72 años con necrosis avascular por fractura de acetábulo, con cirugía previa para reconstrucción del acetábulo hace 5 años, acude por dolor importante, marcha claudicante y calidad de vida disminuida. Rx se evidencia desaparición de la cabeza femoral y reabsorción de la pared posterior del acetabulo
Se realiza cirugía de revisión, colocación de injerto de cadáver en acetábulo y anillo de reforzamiento tipo Muller, copa cementada. Post operatorio favorable con inicio de la marcha asistida en el post operatorio inmediato.
Paciente femenina de 70 años quien fue operada hace 5 años, por fractura transcervical en cadera izquierda, con colocación de prótesis parcial (hemiprotesis). con indicación no apropiada por ser activo, calidad de hueso aceptable, con dolor ascendente hasta no tolerar desde hace 18 meses.
Evidenciamos en Rx hemiprotesis con protusión acetabular, por erosión de la prótesis sobre el tejido óseo, no hay fondo acetabular. Se realiza cirugía de revisión, acetábulo colocación de injerto óseo, anillo de reforzamiento tipo (Bursh Schnaider) y colocación de vastago largo de revisión y osteotomia femoral. Resultado post operatorio aceptable, disminución del dolor, marcha asistida tolerable al día posterior de la cirugía
Masculino de 52 años quien fue operado hace 2 años (otra institución), por coxartrosis de cadera derecha, acude con nosotros por presentar dolor en cadera y claudicación hasta limitarle las actividades cotidianas vemos en Rx como el acetábulo de la prótesis se está protuyendo y con erosión ósea alrededor.
Realizamos recambio del componente acetabular, colocando injerto óseo autólogo en el fondo acetabular y copa acetabular no cementada atornillada tipo jumbo (tamaño grande para mejor soporte al tejido óseo, compensando la perdida ósea). Rx control de la cirugía de revisión, resultado post operatorio satisfactorio. Mejor calidad de vida, marcha inmediata, sin dolor de cadera previo.
Paciente masculino de 74 años quien fue operado hace 8 años por coxartrosis de cadera (en otra institución) donde le fue colocado componente acetabular cementado, el paciente refiere molestias desde hace 5 años, último año con mayor intensidad, marcha con dolor. Se evidencia en la rx un manto de cemento muy grueso (técnica de cementado no apropiada) y signos de aflojamiento del cemento, doble contorno.
Se realiza extracción del manto del cemento, colocación de injerto óseo de cadáver, anillo de reforzamiento tipo Bursh Schnaider, copa cementada. Se extrae de igual manera componente femoral, ya que no había compatibilidad con la copa (vastago monoblock). Evolución post operatoria satisfactoria, con inicio de marcha asistida a las 24 horas después de la cirugía.
16 FALLA FEMORAL
En la falla del componente femoral, como lo explicamos en la sección de los principios básicos en la prótesis de revisión, existen varios factores que contribuyen a la falla en este componente. Aquí citamos alguna muestra de nuestros casos resueltos en este tema. Nuestro manejo se basa primordialmente en los defectos óseos, por lo que usamos como referencia la clasificación de Paprosky.
Paciente masculino de 58 años quien cursa con colocación de prótesis de cadera no cementada izquierda, secundario a fractura. Un año de operado en otra institución, acude a nuestra consulta con limitación para aducir la pierna (unirlas) con sensación de inestabilidad y crujido. Realizamos radiografías encontrando desgaste del cuello femoral, reflejado por el desgaste señalado en la Rx.
Se realiza cirugía de revisión, encontramos desgaste en el vástago femoral debido al contacto entre el borde acetabular y el cuello femoral. Señalado con las flechas
Realizamos en la misma cirugía cambio del componente femoral no cementado y componente acetabular. Post operatorio satisfactorio, con desaparición de la molestia, limitación y el sonido.
Paciente femenina de 60 años, quien refiere que hace 6 meses es operada (en otra institución) con colocación de prótesis total de cadera derecha, no cementada, quien manifiesta que ha presentado dolor importante y marcha claudicante con acortamiento del miembro pélvico derecho.
Rx control donde comparativamente con la radiografía previa , se evidencia el hundimiento del componente femoral, por defecto óseo. (Paprosky tipo 1)
Realizamos cirugía de recambio del componente femoral, vástago largo con soporte diafisiario, por mala calidad ósea cementamos el componente femoral.
Post operatorio aceptable, deambulación a partir de 24 horas de la cirugía, marcha asistida con andadera, a los tres meses marcha solo con bastón, no refiriendo dolor previo.
Paciente masculino de 56 años, quien refiere colocación de prótesis de cadera no cementada en otra institución de 3 años de evolución (radiografía de la izquierda) se evidencia además del vástago primario de un calibre inadecuado para el fémur, se aprecia defecto óseo femoral a nivel del calcar y trocánter mayor (Paprosky tipo 2). Reflejándose en dolor y marcha claudicante de manera importante.
Acude a nuestra valoración proponiéndose vástago femoral de revisión no cementada con colocación de injerto óseo. Resultado favorable (radiografía de la derecha), no refiere dolor el paciente marcha asistida con bastón.
Paciente masculino de 68 años, quien refiere cirugía de prótesis de cadera derecha de 5 años de evolución (otra institución), refiere dolor progresivo y limitación para caminar, diciendo que tiene 4 meses que no puede dar más de diez pasos, se ayuda con andador. Vemos en rx control (derecha) hundimiento del componente femoral y defecto óseo a nivel metafisiaria y diafisiario (Paprosky tipo 3b).
Proponemos cambio del componente femoral con vástago de revisión e injerto óseo de cadáver. (rx de la derecha). Evolución satisfactoria postoperatoria a las 24 horas, marcha asistida con andadera. Refiere no sentir el dolor, mejora la marcha, calidad de vida satisfactoria.
Paciente masculino de 69 años refiere cirugía de cadera por fractura hace 5 años (en otra institución), último 5 meses dolor insoportable en cadera derecha, marcha claudicante y acortamiento de la pierna. Radiografía control, con material de osteosintesis y modificación de la anatomía entre el cuello y ángulo diafisiario del fémur.
Se realiza colocación de prótesis con componentes no cementados, vástago femoral modular de vástago largo, donde vemos en el control la recuperación de anatomía del ángulo cervico diafisiario y la separación del trocánter menor con el isquion (outside). evolución satisfactoria, desaparición del dolor y marcha con bastón.
Paciente masculino de 60 años de edad quien refiere cirugía de prótesis total de cadera hace 6 años (en otra institución), acude a nuestros servicios por presentar dolor importante, ya no tolera el caminar y mala calidad de vida. Radiografía control con defecto óseo a nivel metafisiario y diafisiario y hundimiento del componente femoral (Paprosky tipo 3b).
La propuesta quirúrgica cirugía de revisión con cambio del componente femoral vástago largo no cementado y osteotomía femoral con reforzamiento con cerclaje. Evolución post operatoria satisfactoria.
Paciente masculino de 50 años, quien cursa con más de un año sin poder caminar, por cirugía en cadera secundaria a fractura de cuello femoral (en otra institución), quien según refiere le fue realizada osteosintesis en la cadera, con resultado desfavorable. Se evidencia en rx destrucción de la cabeza femoral (necrosis vascular) defecto óseo a nivel del fémur (tipo 4 según Paprosky).
Realizamos cirugía de revisión, con componente acetabular primario atornillado no cementada (por edad del paciente, activo y buena calidad ósea). Componente femoral con vástago largo apoyo diafisiario. Resultados radiográficos y clínicos satisfactorios, el paciente comienza de nuevo a deambular con andadera y posteriormente con bastón.
Resultado satisfactorio a los 3 meses ya con deambulacion con baston, despues de mas de una año sin poder caminar, refiere no tener dolor
17 FALLA ACETABULAR Y FEMORAL
En la falla del componente femoral, como lo explicamos en la sección de los principios básicos en la prótesis de revisión, existen varios factores que contribuyen a la falla en este componente. Aquí citamos alguna muestra de nuestros casos resueltos en este tema. Nuestro manejo se basa primordialmente en los defectos óseos, por lo que usamos como referencia la clasificación de Paprosky.
17.1 Casos Clínicos
Paciente femenina de 50 años con antecedente de artritis reumatoides severa, presenta deformidad en hombros, codos, manos, rodillas y operada de ambas caderas con colocación de prótesis de cadera no cementada (otra institución), última hace 7 años. Marcha inestable ayudada con bastón. Acude con dolor en cadera derecha hasta el punto de no poder caminar desde hace 3 meses. Realizamos rx evidenciando en cadera derecha, defecto acetabular, protusión acetabular (Paprosky tipo 3a) y defecto femoral pérdida ósea en cuanto a metafisis (Paprosky tipo 3b)
Se propone cirugía de revisión completa, se extrae componente acetabular, colocación de cabeza femoral de cadáver como injerto óseo en el fondo acetabular y copa no cementada atornillada tipo jumbo.
Radiografía post operatoria, donde se evidencia la reconstrucción del acetábulo y femur (uso de vastago femoral cementado). Resultado post operatorio satisfactorio (inicio de la marcha asistida con andadera) desaparición del dolor anterior.
Radiografía a los 4 meses de la cirugía, donde se observa integración del injerto cadavérico e integración de los componentes al tejido óseo.
Marcha a los 3 meses de operada recordemos que la paciente cursa con artritis reumatoides severas, con la mayoría de las articulaciones deformes, por lo que estos pacientes presentan una marcha peculiar, refiere la paciente ya no requerir andadera solo uso de bastón.
Paciente masculino de 57 años, quien fue operado por artrosis post traumática (otra institución) refiere hace dos años, quien acude por dolor y limitación en la marcha cadera derecha. Radiografía control evidenciamos, erosión acetabular con protusión del componente acetabular (Paprosky tipo 3a), defecto femoral con erosión ósea principalmente región metafisiaria, hundimiento del componente femoral (Paprosky tipo 3b).
Se realiza cirugía de revisión, con injerto óseo, componente femoral no cementado copa multiorificios e inserto constreñido (inestabilidad muscular), vástago femoral largo con apoyo diafisiario.
A los seis meses, refiere nuevamente dolor en la cadera, realizándose rx control evidenciándose integración del componente femoral, pero a nivel acetabular, reabsorción del injerto óseo y nueva protusión acetabular.
Ahora con defecto acetabular tipo 3D según Paprosky, discontinuidad pélvica
Se plantea nueva cirugía de revisión, realizando colocación de injerto de cadáver (cabeza femoral) anillo de reforzamiento y copa multiorificios con inserto constreñido.
A los 4 meses signos de integración del injerto y sin datos de aflojamiento, ya marcha asistida con muleta. no refiere dolor el paciente.
Buena integración del injerto y componentes, se refleja en la marcha fluida del paciente y solo uso de una muleta a las 4 meses de la cirugía de revisión.
Paciente masculino de 65 años, operado hace 3 años (otra institución) con prótesis de cadera izquierda secundario a coxartrosis, el paciente refiere de hace 1 año dolor importante para caminar y realizar movimientos, refiere ya no tolerar, motivo en la cual acude. Rx control donde evidenciamos pérdida ósea acetabular, aflojamiento de los componentes, discontinuidad pelvica (Paprosky tipo 3D), defecto femoral tipo 3 a según Paprosky.
Realizamos cirugía de revisión, extracción del componente acetabular y femoral, colocación de injerto de cadáver, uso de anillo de reconstrucción tipo Bursh Schnaider, copa cementada, cambio del componente femoral con vástago largo con apoyo diafisiario.
Evolución post operatoria satisfactoria, Rx a los 6 meses con integración del injerto óseo y los componentes de revisión. Mejoría de la calidad de vida del paciente.
18 FRACTURAS DE CADERA
Las fracturas de cadera son muy frecuentes en las personas adultas, principalmente por la pérdida progresiva del equilibrio, disminución de la agudeza visual y auditiva, que contribuyen a las caídas de su propia altura.
Otro factor que contribuye a las fracturas es la osteoporosis, (en adulto mayor principalmente en mujeres) esta produce fracturas espontáneas de la cadera y posteriormente la caída del paciente.
Los accidentes de alto impacto, accidente automotores, deportes extremos etc., produce este tipo de fracturas más frecuentes en pacientes adultos jóvenes, aunque encontramos adultos mayores con práctica de estas actividades, siendo el fenómeno que los americanos llaman las fracturas de los “Baby Boomers”
Debemos entender como manejar este tipo de problemas, ya que por si sola las fracturas desencadenan una cantidad de problemas: tromboembolismo, embolia grasa, consecuencias al estar en supino (acostado) por tiempo prolongado, (escaras, infecciones respiratorias, urinarias etc.). De ahí lo importante de resolver lo más pronto posible este tipo de problemas y lograr que el paciente se levante, se siente y el caminarlo en corto tiempo, para que el paciente se reincorpore a sus actividades cotidianas.
En el manejo de las fracturas de cadera es muy importante el tipo de fractura y ubicación, (no vamos a profundizar en clasificaciones que solo nos interesa a los ortopedistas), solo en el entendimiento general, para que el paciente entienda cuál es la opción que se propone y el porqué
18.1 Ubicación anatómica
fracturas intertrocantericas: son las más frecuentes, el trazo de fractura es entre los trocánteres del fémur.
Nuestro estándar en este tipo de problema, es las técnicas mínima invasiva, que le brindamos al paciente menos riesgos quirúrgicos que las técnicas clásicas, brindamos al paciente una pronta recuperación y rehabilitación. El uso de osteosíntesis adecuadas para este tipo de técnica, como el uso del sistema PCCP. Es importante destacar que las cirugías de caderas están catalogadas como cirugías mayores, de aquí que nuestro equipo quirúrgico está capacitado y conformado por médicos internista, cardiólogo y geriatra, según los casos lo ameriten.
- La clínica de estos pacientes es el dolor, limitación funcional del miembro pélvico afectado, rotación externa y/o interna de la pierna y acortamiento, es lo más frecuente.
Es inmediato los cambios que se desencadenan en el paciente con este tipo de lesiones, como la liberación de sustancias desde el hueso y sistema de coagulación que complica la oxigenación cerebral, pulmonar y cardiaca (trombos, embolias etc.), el sistema nervioso autónomo es afectado al estar el paciente acostado y todo lo que acarrea tener al paciente acostado por tiempo prolongado. De aquí lo importante que es la cirugía lo más pronto posible, cuyo objetivo es restablecer lo más pronto posible al paciente a su actividad cotidiana.
19 Osteosíntesis Mínima Invasiva en fracturas intertrocanterica
Para nosotros es muy importante ofrecerle al paciente lo que consideramos lo más beneficioso e indicado, una vez que se domina la técnica y con un resultado demostrado en el tiempo (la ortopedia basada en la evidencia).
Mínimas incisiones, uso de fluoroscopio y mesa para realizar la reducción de la fractura, se ve en el fondo la reducción adecuada de la fractura.
Uso de equipos apropiados para realizar procedimiento quirúrgico de osteosintesis de mínima invasión.
19.1 Casos Clínicos
Paciente femenina de 84 años, quien presentó caída en escaleras, presentando dolor importante, limitación para mover la pierna, rotación externa y acortamiento miembro pélvico izquierdo.
Proponemos manejo quirúrgico con técnica mínima invasiva y sistema de placa tipo PCCP.
Vemos mínima incisión con colocación de osteosíntesis y reducción de la fractura, con resultado satisfactorio en la visión del fluoroscopio.
Radiografía control a las diez semanas de la cirugía, con evidencia de consolidación de la fractura. Paciente con inicio de marcha independiente
Paciente femenina de 62 años, quien cursa en accidente de tránsito con traumatismo en cadera derecha, dolor importante, acortamiento miembro pélvico derecho, rotación externa, con imposibilidad para moverla realizamos Rx de cadera derecha evidenciando fractura intertrocantérea.
Realizamos reducción de la fractura con técnica mínima invasiva, visión fluoroscopica con resultado favorable.
Control radiográfico a las diez semanas de la cirugía, con consolidación de la fractura e inicio de la marcha independiente
Paciente femenina de 62 años, presenta caída de su propia altura dolor y limitación cadera derecha, rx demostrando fractura intertrocanterica derecha, se propone manejo quirúrgico, técnica mínima invasiva.
Vemos control fluoroscopico con resultado favorable y rx control a las doce semanas, con evidencia de consolidación de la fractura e inicio de marcha con bastón.
19.2 Otras
otras opciones quirúrgicas que realizamos para las fracturas intertrocantericas tenemos el sistema DHS, tambien colocada con técnica minima invasiva.
Paciente masculino de 71 años de edad quien presenta caída de su propia altura, dolor y limitación funcional en cuanto a cadera derecha, presentando en la rx fractura intertrocantérea.
Realizamos con técnica mínima invasiva colocación de sistema DHS, viendo un resultado satisfactorio en su control post quirúrgico, inicio de marcha parcial a las 24 horas y marcha con un bastón a los 3 meses de la cirugía.
Femenina de 52 años, ama de casa con cirugía fallida realizada en otro centro asistencial hace 5 años, 12 luxaciones después de la cirugía. Diagnóstico de luxaciones múltiples, por lesión tipo Bankart ( diagnosticado por protocolo prequirúrgico, como se observa en la Artrotac), refiere que al toser se luxó el hombro.
PREQUIRÚRGICO
Valoración de inestabilidad con luxación importante. Rx post quirúrgica. Se observan la colocación de las anclas y reparación de la lesión
POST QUIRÚRGICO
Doce horas posterior de la cirugía artroscopica, con movimientos inmediatos a favor de la gravedad. Estabilidad inmediata en el hombro del paciente.
Una semana posterior de la cirugía artroscópica, con movimientos asistidos contra la gravedad.
8 Semanas posterior de la cirugía artroscópica, con movimientos completos contra la gravedad.
Masculino de 26 años atleta con 6 luxaciones previas. Diagnóstico de luxaciones multiples por lesión tipo Alpsa (diagnosticado por protocolo prequirúrgico, como se observa en la artrotac), refiere luxación del hombro al practicar deporte.
PREQUIRÚRGICO.
Valoración de inestabilidad con luxación importante. RX POST QUIRÚRGICA. Se observa la colocación de las anclas y reparación de la lesión.
POST QUIRURGICO.
Una semana posterior de la cirugía artroscopica, con movimientos asistidos contra gravedad.
6 semanas posterior de la cirugía artroscópica, con movimientos completos contra la gravedad.
Femenina de 57 años, ama de casa con 18 luxaciones previas. Diagnóstico de luxaciones múltiples por lesión tipo alpsa (diagnosticado por protocolo prequirúrgico, como se observa en la Artrotac), refiere que al vestirse se luxó el hombro.
PRE QUIRÚRGICO
Valoración de inestabilidad con luxación importante. RX POST QUIRÚRGICA.
Se observa la colocación de las anclas y la reparación de la lesión.
POST QUIRÚRGICO.
8 Semanas posterior de la cirugía artroscópica, con movimientos completos contra gravedad.
20 Prótesis Total de cadera
Fractura intracapsular
Corresponde a las fracturas sub capitales de cabeza femoral, no son dolorosas y normalmente no produce acortamiento importante del miembro pélvico, en muchos casos pasan desapercibidos e inclusive el paciente puede caminar.
- Estas fracturas son de mal pronóstico para la de la viabilidad de la cadera, la osteosíntesis en estos casos no es de buena elección por el porcentaje de fracaso al estar afectada la irrigación de la cabeza femoral, necrosis avascular, artrosis post traumática entre las principales.
- Las opciones de manejo según la edad del paciente es la colocación de prótesis total de cadera, con las mismas indicaciones en la que describimos en la sección de coxartrosis, de la misma manera el tipo de prótesis que utilizamos.
- En pacientes adultos jóvenes la propuesta es la prótesis de cadera total no cementada, adultos mayores con mala calidad ósea es la indicación de prótesis de cadera total híbrida, adultos con poca esperanza de vida, enfermedades que compromete la esperanza de vida, escasa actividad diaria, proponemos prótesis parcial y prótesis bipolar.
Según el paciente (pacientes jóvenes o adultos jóvenes menos de 50 años), podemos proponer manejo más conservadores, con osteosintesis mínima, pero hay que resaltar que es importante la evolución a mediano y largo plazo la afectación vascular a nivel de la cabeza femoral, existiendo la posibilidad de realizar nueva reintervención quirúrgica para la colocación de la prótesis total de cadera.
Aquí vemos en un paciente joven de 27 años, fractura de cadera izquierda, transcervical, posterior de accidente de tránsito en la que le propusimos inicialmente manejo con mínima osteosíntesis tornillos canulados, explicándole al paciente y familiares posibilidad de colocación de prótesis de cadera en un futuro en caso que se afecte la parte vascular de la cadera o que presente artrosis post traumática.
Radiografía control a los 3 meses de la cirugía, con buena evolución y no hay afectación de la cabeza femoral, en este caso el paciente regreso a sus actividades físicas normales después de los 6 meses de tratamiento
21 Protesis total de cadera no cementada
Paciente femenina de 67 años, quien presentó caída en escaleras, con imposibilidad para caminar y limitación progresiva, acude con nosotros al tercer día de la caída, al realizar los estudios encontramos fractura sub capital de cadera izquierda.
Realizamos colocación de prótesis total de cadera no cementada, levantando a la paciente a las 24 horas, con inicio de la marcha con andador.
Paciente a los 3 meses caminando con bastón y recuperación de la fuerza miembro pélvico izquierdo, aun en rehabilitación
Paciente masculino de 62 años, con actividad diaria importante siendo gerente de empresa y entre sus principales actividades es estar viajando, presentó caída en escaleras, acudiendo con nosotros por dolor, limitación importante, acortamiento miembro pélvico izquierdo, en rx fractura transcervical de cadera izquierda.
Manejo propuesto por nosotros de manera inmediata fue la prótesis total de cadera no cementada con técnica mínima invasiva, logrando resultado satisfactorio. El paciente a las 24 horas de la cirugía comienza con marcha asistida con andadera y a las 6 semanas inicio de actividad laboral con bastón.
22 Prótesis Híbrida
Paciente masculino de 80 años quien presentó caída de su propia altura, presentando fractura en cadera derecha transcervical, proponiendo prótesis de cadera total tipo híbrida.
Vemos el resultado post operatorio satisfactorio, logrando restablecer al paciente pronto con marcha asistida a las 24 horas de la cirugía, con andadera.
Paciente a las 3 semanas de la cirugía, evidenciando marcha con andadera, con mayor confianza, aún el paciente en protocolo con rehabilitación.
Paciente femenina de 75 años de edad, quien ya presenta diagnóstico de desgaste articular o coxartrosis de cadera derecha, con dolor a la marcha que cada vez se hacía más insoportable, presenta caída de su propia altura cursando con fractura intertrocanterica izquierda.
Al presentar una coxartrosis previa, consideramos que una simple osteosíntesis solo resolvería la fractura actual de la paciente, pero continuaría con el dolor de la cadera por el proceso previo de desgaste que presentaba y limitación funcional, por lo que optamos pro una prótesis de cadra total hibrida con vástago largo para darle estabilidad al ser una fractura intertrocanterica.
Resultado satisfactorio, logrando a las 24 horas inicio de la marcha con andadera, se resuelve dos problemas la fractura y la coxartrosis. Paciente con evolución satisfactoria a los 3 meses sólo marcha con baston, sin dolor en la cadera.
23 Hemiprotesis o Prótesis parcial.
Solo lo usamos en casos específicos con fractura en cabeza femoral en paciente con calidad de vida corta, mayores de 80 años con escasa actividad diaria, pacientes con enfermedades término terminal, entre otras. El objetivo principal es brindarle mejor calidad de vida y una pronta recuperación para regresar a caminar y a su estilo de vida, evitando complicaciones que acarrean las enfermedades de base, al estar inactivo el paciente acostado en una cama.
Paciente femenina de 87 años, diabética, hipertensa, nefrópata, cardiópata, quien hace dos años presentó fractura en cadera derecha y le fue colocado en esa oportunidad una hemiprotesis tipo Thompson, nuevamente acude por presentar caída de su propia altura con dolor y deformidad, acortamiento miembro pélvico izquierdo. Realizando rx y evidenciando fractura intertrocanterica cadera izquierda.
Nuestra propuesta quirúrgica, para evitar complicaciones a la paciente y retornarla lo más pronto a la actividad diaria y su estilo de vida, es la prótesis parcial con vástago largo, técnica mínima invasiva.
Resultado satisfactorio, inicio de la marcha a las 24 horas con andadera y un regreso pronto a sus actividades diarias de manera progresiva, tratamiento de diálisis y cardiopatía se lleva sin ninguna eventualidad.