Medicina Ortopédica basada en la evidencia, ahora en la web
ALARGAMIENTO Y TRANSPORTACIÓN OSEA
para la movilidad y funcionalidad del brazo. El hombro está formado por la compleja interacción de tres huesos: el húmero, la escápula y la clavícula, junto con músculos, ligamentos y tendones.
1. CONCEPTOS BÁSICOS
2 Defécto Mecánico (85%)
3 GONARTROSIS OTRAS CAUSAS (15%)
4 TRATAMIENTO
5 Osteotomia Valguizante
6 PROTESIS DE RODILLA
1. CONCEPTOS BÁSICOS
En esta parte comentaremos uno de los grandes recursos que manejamos para resolver problemas de casos específicos y complejos que se producen en la ortopedia y traumatología “La transportación ósea y elongación ósea”. Trataremos de explicar de manera simple para que sea comprendido por nuestros lectores. Haremos énfasis en nuestra forma de tratamiento y resolución del mismo, ya que contamos con una basta experiencia en la elongación y transportación del hueso en caso de necesitarse.
1.1 Elongación ósea y transportación ósea
Los dos presentan el mismo principio descubierto e iniciado por el médico Ortopedista Gabriil Ilizarov de origen Polaco y dónde desarrolló su actividad médica en Rusia (segunda nacionalidad). En los años 80 se empezó a conocer al mundo la utilidad de los trabajos de Ilizarov en la ayuda de esta propiedad del crecimiento en el hueso, ya que al cortar el hueso con técnica apropiada (corticotomía) y a través de hacer elongar el hueso con un aparato externo o fijador, con cierto milímetraje controlado por día (un milímetro por día), puede hacerse crecer el hueso hasta dónde sea conveniente, obteniendo un hueso con las mismas propiedades que los caracteriza, posteriormente retirando el aparato se logra conseguir un hueso con características normales y funcional para el paciente. Al ser invitado este médico a nuestro continente en los años ochenta, se realizaron algunos cursos y ponencias siendo unos se los acogieron estas técnicas en México el Dr. Fernando de la Huerta y el Dr. Edgardo Paúl López Avendaño (Venezuela), logrando llevar la enseñanza de la elongación y transportación ósea, siguiendo de nuestra parte la misma escuela hasta la presente. La diferencia de la elongación con la transportación ósea es en la utilidad de una con la otra y la técnica en que se realiza.
1.2 Elongación ósea:
La utilidad en la elongación ósea es hacer crecer el hueso en la longitud que se desee y se necesite (defectos de longitud en el crecimiento del hueso cuando es de un lado; cuando es de los dos lados derechos e izquierdos como algunos tipos de enanismos, etc.).
Elongación ósea de fémur, en paciente con fémur corto congénito, se hizo crecer más de 14 cm, paciente femenina de 7 años de edad.
La elongación ósea la usamos en cualquier hueso (hueso corto como hueso largo), necesitando una amplia experiencia en el momento de llevar a cabo dicha técnica, ya que son procedimientos que según lo que se requiera elongar un hueso es el tiempo de tratamiento, ya que el crecimiento del hueso es de un milímetro por día, requiriendo el mismo tiempo para que el hueso vaya teniendo propiedades de resistencia (trabeculaciones, etc.). En este procedimiento tenemos la capacidad de resolver cualquier situación que se pueda presentar como son (aflojamiento de los fijadores, desviación del eje del hueso, retardo de consolidación, pseudoartrosis, invaginación cutánea, etc.). Es muy importante que el paciente y los familiares entiendan que el procedimiento según el objetivo a alcanzar (los centímetros a elongar el hueso) es el tiempo del tratamiento y se debe tener el aparato especial, por fuera de la piel e introducido al hueso (clavos) y se debe tener un estricto control para mover el aparato según la indicación de nuestra parte, al igual que un control estricto con comunicación del médico para un resultado satisfactorio.
Contamos con todo lo necesario para llevar a cabo estos procedimientos, tanto en el momento de la cirugía como en el seguimiento y rehabilitación (equipo multidisciplinario). La elongación del hueso no tiene límites para hacerlo crecer, podemos crecer el hueso hasta que el caso lo amerite (tenemos casos de hasta 35 centímetros de elongación ósea). La mayoría del tratamiento es para resolver problemas funcionales en el paciente, en menos frecuencia problemas cosméticos (pacientes que quieren hacerse crecer dos a cinco centímetro para ser contratadas para modelaje), en esta parte hay que estar bien claro, ya que este igual que cualquier tratamiento quirúrgico presenta un porcentaje de riesgos que se debe tener en cuenta, sobre todo en las exigencias del paciente para lograr algo estético (riesgo vs. beneficios).
Femenina de 10 años de edad con acortamiento congénito del 4 dedo pie izquierdo.
Evolución de la elongación ósea, hasta lograr el crecimiento acorde a los dedos de un pie adecuado
2. Transportación Ósea
En la transportación ósea aunque es la misma propiedad del hueso (de hacerlo crecer) se utiliza llevando un segmento del hueso a otro extremo con la idea de cubrir un defecto del mismo (por ejemplo en el caso de un secuestro óseo por una infección, osteomielítis, retardo de consolidación, pseudoartrosis, pérdida ósea traumática, tumores, etc.).
2.1 En infección
Cuando existe infección en el hueso (osteomielítis), secuestro óseo, etc.; usamos con frecuencia este tipo de técnica, ya que se utiliza la propiedad biológica del hueso (haciéndolo crecer), extrayendo el tejido enfermo, dejando el tejido sano y transportando parte del hueso sano al extremo que se retiró (el hueso enfermo), erradicando la infección. Preferimos este procedimiento por nuestra basta experiencia, ya que no existe rechazo del hueso (por hacer crecer un hueso propio del paciente, por ser una propiedad biológica del hueso), al igual que no existe problema de integración del hueso.
Pasos de la transportación ósea, colocación del fijador externo (sistema de regleta transportadora), corticotomía y retiro del fragmento óseo enfermo.
Se realiza la transportación del hueso sano de la parte proximal de la tibia a la distal, (transportación de más de 14 centímetros) secuencia de la transportación y resultado final con la trabeculación definitiva del hueso con características normales. Paciente caminando sin muletas y marcha estable, sin salida de secreción ni rastro de la infección del hueso
Infección en tercio proximal de tibia en paciente pediátrico de 15 años.
Se extrae el hueso enfermo infectado (osteomielitis, secuestro óseo).
3. TRANSPORTACIÓN ÓSEA EN PSEUDOARTROSIS Y EN RETARDO DE CONSOLIDACIÓN
La pseudoartrosis es una complicación de la evolución de una fractura, que se puede presentar por diferentes motivos: mecánicos (problemas en la osteosíntesis), biológicos (problemas de la consolidación por falta de respuesta del hueso en la formación del callo de fractura), propios del paciente (enfermedad del paciente, nefrópatas, etc.), propios del cirujano (osteosíntesis inadecuada, mala técnica, etc.). Por estos motivos existe la posibilidad que no se forme un callo de fractura adecuado (buena consolidación) y forme una falsa articulación (pseudoartrosis), estas ocurren después de los seis meses de la fractura, existiendo dolor, movimiento dónde no debiera existir y en algunos casos infección, etc. (hablaremos un poco más de la pseudoartrosis en la sección de politrauma). En el retardo de consolidación es un proceso que se presenta antes de llegar a la pseudoartrosis del hueso (antes de los seis meses), no se evidencia la formación de un callo óseo en el tiempo adecuado (se presenta entre los 3 meses y seis meses). La mayoría de estas complicaciones presentan como antecedentes cirugías previas realizadas, en otras son fracturas complejas (fracturas expuestas, fracturas con trazo múltiples y pérdida de tejido óseo). De aquí que recurrimos a la transportación ósea como método ideal para solucionar este tipo de problemas. La transportación ósea al sitio del problema, brinda compresión, circulación y estabilidad, logrando transformar estas células óseas irregulares en un callo de fractura adecuado y en un hueso normal. En caso que se tenga infección en la pseudoartrosis y material de osteosíntesis previo, retiramos el material de osteosíntesis (la bacteria se aferra al material de osteosíntesis que es injerte y no se puede combatir) y brindamos el beneficio de la transportación ósea que es la compresión, flujo sanguíneo y estabilidad, combatiendo este problema en el paciente y solucionándose de una vez por todas.
*Paciente masculino de 44 años quien presentó fractura en fémur operado hace dos años colocándole clavo centro medular en otra institución, presentando pseudoartrosis.
Realizamos transportación y compresión de la pseudoartrosis (paciente realizando marcha con bastón y con el sistema de transportación ósea).
A los tres meses de tratamiento se evidencia formación de un buen callo óseo.
*Paciente quien cursa con pseudoartrosis de 1 año de evolución, con secreción de la herida (pseudoartrosis infectada del humero izquierdo), operado en otro hospital, colocándose en su momento material de osteosíntesis deficiente.
Proponemos como opción quirúrgica sistema de transportación ósea con compresión a la pseudoartrosis (se retira el material de osteosíntesis previo).
Consolidación de la pseudoartrosis, no hay fístula y funcionalidad adecuada del brazo a los 3 meses de la cirugía
4. TRANSPORTACIÓN ÓSEA EN TUMORES
Este recurso lo usamos tanto en tumores benignos como algunos malignos, una vez resecado el tejido óseo enfermo procedemos a realizar la transportación ósea, con el objetivo de preservar en lo que sea posible el máximo de funcionalidad del segmento afectado. Al igual que en las mayorías de las afecciones complejas interviene nuestro equipo multidisciplinario (oncólogo, internista, etc.).
Observemos este caso de un paciente de 9 años de edad con lesión tumoral en el antebrazo.
Rx preoperatoria, con defecto del radio y cubito en su crecimiento secundario a lesión tumoral.
Evolución de la transportación ósea del cubito y osteosíntesis del radio.
5. TRANSPORTACIÓN ÓSEA EN PERDIDA ÓSEA
Podemos usarla de manera aguda o tardía, es decir en el momento del accidente traumático o posteriormente (al tener las secuelas). Para nosotros es una buena elección por encima del injerto de cadáver, ya que no depende de otros factores como el rechazo, integración y flujo sanguíneo para conseguir una adecuada sustitución del hueso perdido y por consiguiente menos porcentaje de fracaso.
Secuencia de la elongación ósea en pérdida de tejido óseo en el antebrazo. Obsérvese como la paciente tolera el aparato en el mismo momento que se realiza la transportación.
Resultado final aceptable a los 5 meses del accidente.
*Paciente masculino de 55 años con pérdida ósea en 4 metatarso pie derecho, por herida de arma de fuego (aproximadamente 4 cm).
Secuencia en la transportación ósea por pérdida ósea, evolución hasta la trabeculación de hueso nuevo. Resultado final a los 4 meses del tratamiento, marcha adecuada, sin limitación funcional en el pie afecto
6. CASOS CLÍNICOS
• Paciente femenina de 7 años de edad quien cursa con acortamiento congénito de la pierna derecha a expensas de falta de crecimiento del fémur (aproximadamente 14-15 centímetros).
Clínica del paciente previo a la elongación ósea, forma de caminar
Se somete a elongación ósea, realizando las observaciones y cuidados que se ven tener en este tipo de casos (complicaciones, reintervenciones, etc.), ya que el tiempo de manejo es aproximadamente entre 8 a 12 meses.
Evolución de la elongación ósea en el tiempo, 70 milímetros en 4 meses.
Paciente con el sistema de distracción, disminución del acortamiento del fémur derecho.
Resultado final de la elongación ósea, 14 centímetros y trabeculación ósea (8 meses de tratamiento). Posterior retiro del sistema de elongación, simetría de los miembros pélvico y marcha estable.
• Paciente femenina de 10 años de edad quien cursa con acortamiento congénito del cuarto dedo del pie izquierdo a expensas de falta de crecimiento del cuarto metatarso izquierdo (aproximadamente 2 centímetros).
Realizamos elongación ósea del 4 metatarso, con sistema de elongación para pequeños huesos.
Evolución de la elongación ósea, se evidencia crecimiento progresivo del cuarto dedo pie izquierdo, con su fase de formación ósea y trabeculación del hueso.
Culminación de la elongación con resultado final satisfactorio.
• Paciente masculino de 9 años de edad que acude con nosotros por defecto óseo en radio y cubito izquierdo por lesión tumoral.
Rx preoperatoria, con defecto del radio y cubito en su crecimiento secundario a lesión tumoral. Planteamos transportación ósea del cubito y osteosíntesis del radio.
Evolución de la transportación ósea del cubito y osteosíntesis del radio.
Resultado final, formación ósea y corrección del defecto óseo, funcionalidad adecuada.
• Paciente masculino de 15 años de edad que acude con nosotros por presentar infección en tibia derecha (osteomielitis). Presentando fístula y cambios en el tejido óseo.
Retiramos 14 centímetros de hueso enfermo e iniciamos la transportación de hueso sano de distal a próximal.
Resultado satisfactorio, marcha estable y funcionalidad adecuada de la pierna afecta, a los 7 meses del tratamiento.
• Paciente masculino de 36 años con secuelas de accidente automotor de 4 años de evolución. Pseudo artrosis de fémur infectada y 8 centímetros de acortamiento.
Se plantea retiro del material, elongación del fémur y compresión de la pseudo artrosis de manera simultánea.
Resultado final: el paciente después de 4 años comienza a caminar de manera independiente. No refiere fístula, infección, ni dolor.
• Paciente masculino de 50 años con pseudo artrosis en tibia derecha infectada tras accidente en motocicleta. Presenta ruptura del clavo centro medular por cargas no neutralizadas.
Compresión de la pseudo artrosis con sistema de transportación ósea hasta formar un callo óseo definitivo. Vemos el paciente caminando con el aparato de la fijación.
• Paciente masculino de 56 años con secuela de fractura en tibia izquierda por accidente por bala de escopeta. Pérdida ósea de 10 centímetros e infección.
Secuencia de la transportación ósea hasta la trabeculación del hueso. Los rastros de los perdigones son evidentes en la radiografía.
Resultado final con marcha independiente del paciente una vez retirado el sistema de transportación ósea.